О формах документов, используемых в финансово-хозяйственной деятельности Вооруженных Сил Российской Федерации (с изменениями на 20 сентября 2013 года)

АКТ N

о списании ущерба, причиненного недостачей материальных ценностей, нематериальных активов и иного имущества

Коды

Форма N 58 по ОКУД

6002706  

от "

"

20

года

Дата

по ОКПО

(условное, а при отсутствии условного - действительное наименование воинской части)

Комиссия в составе

(должности, воинские звания, фамилии, имена, отчества)

,

назначенная приказом от "

"

20

года N

, изучила

материалы административного расследования (акта ревизии, проверки, иного документа) по факту недостачи, хищения, утраты, уничтожения, повреждения материальных ценностей, нематериальных активов и иного имущества, других противоправных действий (бездействия) с ними и установила следующее:

N п/п

Наименование имущества, заводской номер, расходы по восстановле-
нию

Единица измере-
ния

Первоначальная (восстанови-
тельная), фактическая учетная стоимость, руб., коп.

Остаточная стоимость, руб., коп.

Коли-
чество

Сумма ущерба, руб., коп.

Причина ущерба

1

2

3

4

5

6

7

8

Итого

Подлежит возмещению за счет виновных лиц

Подлежит списанию за счет федерального бюджета

Из общей суммы ущерба

руб.

коп.

(прописью)

подлежит возмещению за счет виновных лиц

руб.

коп.

(прописью)

а остальная сумма

руб.

коп.

(прописью)

подлежит списанию за счет федерального бюджета.

Приложение:

Председатель комиссии

(должность, воинское звание, подпись, инициал имени, фамилия)

Члены комиссии:

(должность, воинское звание, подпись, инициал имени, фамилия)

(должность, воинское звание, подпись, инициал имени, фамилия)

Заключение:

(наименование органа (службы)

(должность, воинское звание, подпись, инициал имени, фамилия)

М.П.