в | госинспекцию | ||||||||
пробирного надзора | |||||||||
" | " | 200 | г. | ||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | |||
о приеме ценностей для | |||
(опробования, анализа и клеймения или других пробирных работ) | |||
от | |||
(фамилия, имя, отчество ИП, физического лица) | |||
домашний адрес, N телефона | |||
N | наименование | наименование | количество, | масса, г | заявленная | состав |
Итого: |
Сдатчик | подпись |