Экз. N | |||||||||||||||||||||||||
АКТ | |||||||||||||||||||||||||
200 г. | |||||||||||||||||||||||||
(место составления) | |||||||||||||||||||||||||
Настоящий акт составлен в том, что | 200 г. | ||||||||||||||||||||||||
в | ч. | мин. в | |||||||||||||||||||||||
(наименование пункта пропуска через | |||||||||||||||||||||||||
государственную границу Российской Федерации) | |||||||||||||||||||||||||
сотрудниками | |||||||||||||||||||||||||
(наименование подразделения пограничного органа) | |||||||||||||||||||||||||
(должность, воинское звание, фамилия, инициалы) | |||||||||||||||||||||||||
(должность, воинское звание, фамилия, инициалы) | |||||||||||||||||||||||||
осуществлено административное выдворение за пределы Российской Федерации гражданина | |||||||||||||||||||||||||
(подданного) | |||||||||||||||||||||||||
(гражданство (подданство), фамилия, | |||||||||||||||||||||||||
имя, отчество (если таковое имеется), место и дата рождения) | |||||||||||||||||||||||||
за совершенное им административное правонарушение, предусмотренное | |||||||||||||||||||||||||
Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях, | |||||||||||||||||||||||||
(часть статьи, статья) | |||||||||||||||||||||||||
путем контролируемого самостоятельного выезда из пункта пропуска через государственную границу Российской Федерации. | |||||||||||||||||||||||||
Гражданин (подданный) | |||||||||||||||||||||||||
(гражданство (подданство), фамилия, инициалы) | |||||||||||||||||||||||||
выдворен за пределы Российской Федерации путем контролируемого самостоятельного | |||||||||||||||||||||||||
выезда на (или через) территорию | |||||||||||||||||||||||||
(наименование государства) | |||||||||||||||||||||||||
. | |||||||||||||||||||||||||
Расходы в размере | , связанные с | ||||||||||||||||||||||||
(указать прописью сумму в рублях) | |||||||||||||||||||||||||
выдворением, отнесены за счет | |||||||||||||||||||||||||
(выдворяемого, пригласившей стороны, | |||||||||||||||||||||||||
. | |||||||||||||||||||||||||
федерального бюджета) | |||||||||||||||||||||||||
При выдворяемом находятся вещи | |||||||||||||||||||||||||
(наименование, количество) | |||||||||||||||||||||||||
. | |||||||||||||||||||||||||
Документы | |||||||||||||||||||||||||
(наименование, номер) | |||||||||||||||||||||||||
переданы | |||||||||||||||||||||||||
(указывается фамилия, инициалы, должность) | |||||||||||||||||||||||||
. | |||||||||||||||||||||||||
Во время выдворения | . | ||||||||||||||||||||||||
(претензии выдворяемого) | |||||||||||||||||||||||||
(подпись выдворяемого) | |||||||||||||||||||||||||
Об административном выдворении гражданина (подданного) | |||||||||||||||||||||||||
(гражданство (подданство), фамилия, инициалы) | |||||||||||||||||||||||||
информирован МИД России (ФМС России). | |||||||||||||||||||||||||
Информация направлена телефаксом за исх. N | |||||||||||||||||||||||||
от | 200 | г. | |||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||
(должность, воинское звание, | (подпись) | ||||||||||||||||||||||||
(должность, воинское звание, | (подпись) |