О форме справки

ИНН

КПП

Форма по КНД 1151087

Справка налогового агента об уплаченных налогоплательщиком суммах дополнительных страховых взносов на накопительную часть трудовой пенсии, удержанных и перечисленных налоговым агентом по поручению налогоплательщика

дата

.

.

N

за

год

для представления в налоговую

.

инспекцию (код)

1. Данные о налоговом агенте

Наименование
организации

/

Фамилия, имя, отчество
физического лица

2. Данные о налогоплательщике

Фамилия

Имя

Отчество

ИНН

Документ, удостоверяющий личность

Код вида документа

Серия и номер

Адрес места жительства

Почтовый индекс

Субъект Российской Федерации (код)

Район

Город

Населенный пункт

Улица

Дом

Корпус

Квартира

3. Из доходов налогоплательщика удержано и перечислено дополнительных страховых взносов на накопительную часть трудовой пенсии

в сумме (руб.)

.

(должность)

(подпись)

(ФИО)

М.П.