УТВЕРЖДЕНО
Приказ
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 19 апреля 1999 года N 135
Наименование учреждения | Ф. N 030-6/ТД Утв. МЗ | |
(штамп) | Российской Федерации | |
19 апреля 1999 года N 135 |
ТАЛОН ДОПОЛНЕНИЙ
к контрольной карте диспансерного наблюдения больного злокачественным новообразованием*
________________
* За период от даты последнего поступления сведений в канцер-регистр до даты заполнения "Контрольной карты".
01. | Дата осмотра или получения сведений (число, месяц, год) | ||||||
02. | N амбулаторной карты | ||||||
03. | Фамилия | ||||||
Имя | |||||||
Отчество | |||||||
04. | Адрес больного | ||||||
05. | Основной диагноз | ||||||
06. | Дата последнего поступления сведений в канцер-регистр: | число | месяц | год |
07. | Состояние опухолевого процесса при осмотре |
01 - без рецидива и метастазов | |
02 - локальная опухоль | |
03 - органный рецидив | |
04 - внеорганный рецидив | |
05 - единичный метастаз | |
06 - множественные метастазы | |
07 - прогрессирование первичной опухоли | |
08 - ремиссия системного заболевания | |
09 - прогрессирование системного заболевания | |
10 - выявлена новая первичная опухоль | |
00 - нет сведений | |
08. | Общее состояние пациента |
1 - полностью трудоспособен | |
2 - способен к легкой работе | |
3 - до 50% времени проводит в постели, способен к ограниченному легкому труду | |
4 - более 50% времени проводит в постели, способен обслуживать себя | |
5 - лежачий больной, постоянно нуждается в посторонней помощи | |
0 - нет сведений | |
09. | Причина снятия с учета |
1 - выехал | |
2 - диагноз не подтвердился | |
3 - состоял по базалиоме | |
4 - умер от причин, связанных с основным заболеванием | |
5 - умер от осложнений лечения | |
6 - умер от другого заболевания |
10. | Лечение по поводу основного заболевания, проведенное в течение периода после предыдущего диспансерного осмотра | ||||||||||||||
1 - проводилось, какое | |||||||||||||||
2 - не проводилось | |||||||||||||||
0 - неизвестно | |||||||||||||||
11. | Где проводилось лечение | ||||||||||||||
12. | Поздние осложнения лечения | ||||||||||||||
1 - есть, какие | |||||||||||||||
2 - нет | |||||||||||||||
0 - неизвестно | |||||||||||||||
13. | Реабилитационные мероприятия | ||||||||||||||
1 - проводились, где, какие | |||||||||||||||
2 - не проводились | |||||||||||||||
0 - неизвестно | |||||||||||||||
14. | Клиническая группа на момент осмотра | ||||||||||||||
1 - клиническая группа I | |||||||||||||||
2 - клиническая группа IIа | |||||||||||||||
3 - клиническая группа II | |||||||||||||||
4 - клиническая группа III | |||||||||||||||
5 - клиническая группа IV | |||||||||||||||
15. | Инвалидность по основному заболеванию | ||||||||||||||
1 - инвалид 1-й группы | |||||||||||||||
2 - инвалид 2-й группы | |||||||||||||||
3 - инвалид 3-й группы | |||||||||||||||
4 - отказался от инвалидности | |||||||||||||||
5 - нет инвалидности | |||||||||||||||
0 - неизвестно | |||||||||||||||
16. | Дата смерти: | число | месяц | год | |||||||||||
17. | Причина смерти | ||||||||||||||
18. | Аутопсия | ||||||||||||||
1 - проводилась | |||||||||||||||
2 - не проводилась | |||||||||||||||
0 - неизвестно, проводилась ли | |||||||||||||||
19. | Результат аутопсии | ||||||||||||||
1 - диагноз подтвержден | |||||||||||||||
2 - признаков опухоли нет | |||||||||||||||
3 - диагноз изменен, другая локализация первичной опухоли | |||||||||||||||
4 - диагноз изменен, другой морфологический тип | |||||||||||||||
5 - диагноз подтвержден + другая локализация первичной опухоли | |||||||||||||||
6 - рак обнаружен при аутопсии | |||||||||||||||
7 - диагноз не подтвержден | |||||||||||||||
0 - неизвестен | |||||||||||||||
Дата заполнения извещения: | число | месяц | год | ||||||||||||
Фамилия, инициалы врача-онколога, заполнившего талон | |||||
Подпись врача | |||||