• Текст документа
  • Статус
0 %
Начинаю
Завершаю
Недействующий

ФЕДЕРАЛЬНОЕ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОЕ АГЕНТСТВО

ПРИКАЗ

от 24 июня 2008 года N 218


О вводе в эксплуатацию автоматизированной системы трансфузиологии ФМБА России

____________________________________________________________________
Утратил силу на основании
приказа ФМБА России от 16 марта 2018 года N 52
____________________________________________________________________



В развитие приказа от 2 июля 2007 года "О внедрении автоматизированной информационно-управленческой системы ФМБА России", в целях дальнейшего совершенствования и развития службы крови ФМБА России, упорядочения первичного медицинского учета, ведения и использования первичной медицинской документации организациями здравоохранения (структурными подразделениями), осуществляющими заготовку, переработку, хранение и обеспечение безопасности донорской крови и ее компонентов, приведения документации к единой системе стандартов и в связи с завершением первой очереди работ по внедрению автоматизированной системы трансфузиологии ФМБА России (АИСТ-П)

приказываю:

1. Ввести в опытную эксплуатацию ведомственную автоматизированную систему трансфузиологии в работу службы крови ФМБА России (учреждения, подразделения).

2. Утвердить электронные формы первичной медицинской документации, разработанные на основании приказа МЗ СССР от 07.08.85 N 1055 (приложение).

3. Руководителям учреждений обеспечить оформление форм первичной медицинской документации (приложение) в соответствии с установленными правилами.

4. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на заместителя руководителя ФМБА России Л.Н.Бежину.

Руководитель
В.В.Уйба

Приложение. Формы первичной медицинской документации автоматизированной информационной системы трансфузиологии для службы крови ФМБА России

УТВЕРЖДЕНЫ
приказом ФМБА России
от 24 июня 2008 года N 218


1. "Направление на обследование донора по месту жительства" (Форма 400/у-П)

2. "Справка донору об обследовании" (Форма 401/у-П)

3. "Одноразовая карточка первичного донора" (Форма 404/у-П)

4. "Одноразовая карточка повторного донора" (406/у-П)

5. "Одноразовая карточка донора МСЧ ФМБА" (407/у-П)

6. "Журнал измерений титров антител" (Форма 408/у-П)

7. "Список доноров за день" (Форма 410/у-П1)

8. "Список доноров за период" (Форма 410/у-П2)

9. "Список приема за период" (Форма 410/у-ПЗ)

10. "Список доноров и обследований" (Форма 411/у-П1)

11. "Журнал операционной (доноры крови)" (Форма 411/у-П2)

12. "Журнал операционной (доноры клеток)" (Форма 411-А/у-ПЗ)

13. "Журнал операционной (доноры плазмы)" (Форма 412/у-П)

14. "Список выездных донаций" (Форма 415/у-П1)

15. "Отчет о работе выездного отдела за период" (Форма 415/у-П2)

16. "Отчет о работе выездной бригады за день" (Форма 415/у-ПЗ - не приводится).

17. "Заявка на поставку инфузионно-трансфузионных сред" (Форма 417/у-П)

18. "Подбор доноров" (Форма 421/у-П)

19. "Электронная сводка браков за период" (Форма 418/у-П1)

20. "Сводка браков за период" (Форма 418/у-П2)

21. "Результаты серологических анализов за период" (Форма 418/у-ПЗ)

22. "Отчет отделения заготовки (кровь)" (Форма 419/у-П)

23. "Отчет отделения заготовки (плазма)" (Форма 420-А/у-П1)

24. "Отчет по автоматическому плазмаферезу за период" (Форма 420-А/у-П2)

25. "Отчет по ручному плазмаферезу за период" (Форма 420-А/у-ПЗ)

26. "Отчет по автоматическому плазмаферезу за период (распределение по типам, объемам, направлениям" (Форма 420-А/у-П4)

27. "Отчет по ручному плазмаферезу за период (распределение по типам, объемам, направлениям" (Форма 420-А/у-П5)

28. "Отчет по центрифугированию" (Форма 420/у-П1)

29. "Отчет по компонентам" (Форма 420/у-П2)

30. "Отчет отделения фракционирования за период" (Форма 420/у-ПЗ)

31. "Отчет по подразделениям" (Форма 420/у-П4)

32. "Журнал регистрации выдачи крови ее компонентов" (Форма 422/у-П1)

33. "Накладная выдачи крови и ее компонентов из отдела выдачи" (Форма 422/у-П2)

34. "Накладная выдачи крови и ее компонентов из отдела выдачи с учетом реципиентов" (Форма 422/у-ПЗ)

35. "Ведомость учета движения крови и ее компонентов по отделу выдачи" (Форма 423/у-П1)

36. "Сводка о выдачи компонентов и препаратов крови" (Форма 423/у-П2)

37. "Сводка о наличии компонентов крови" (Форма 424/у-П)

38. "Журнал регистрации возвратов крови и ее компонентов" (Форма 425/у-П)

39. "Карта учета выдачи трансфузионных сред в лечебно-профилактическое учреждение" (Форма 426/у-П)

40. "Журнал регистрации замороженной эритроцитной массы" (Форма 434/у-П1)

41. "Журнал учета заготовки криопреципитата" (Форма 434/у-П2)

42. "Производственный паспорт" (Форма 442/у-П)

43. "Накладная передачи крови и ее компонентов из отделения СПК (ОПК) в отдел выдачи" (Форма 443/у-П)

44. "Накладная приема брака в группу по учету, выбраковки и утилизации крови и ее компонентов" (Форма 444/у-П1)

45. "Накладная на уничтожение абсолютного брака" (Форма 444/у-П2)

46. "Накладная на списание относительного брака" (Форма 444/у-ПЗ)

47. "Акт об уничтожении абсолютного брака крови и ее компонентов", (Форма 444/у-П4)

48. "Акт об уничтожении относительного брака крови и ее компонентов" (Форма 444/у-П5)

Форма 400/у-П

Форма 400/у-П

дата

название учреждения

время

НАПРАВЛЕНИЕ

Донор Фамилия Имя Отчество (рег. номер)

Домашний адрес

Направляется на обследование для получения справки о контакте с инфекционными больными, о перенесенных заболеваниях, операциях с указанием их дат, согласно имеющейся медицинской документации. Заключение просим изложить на обороте данного направления.

дата

Врач, медрегистратор

Справки от терапевта и эпидемиолога представляются перед каждой дачей крови. Срок их действия 7 дней со дня выдачи. Результаты флюорографии и анализа мочи, справка от гинеколога представляются не реже одного раза в год.

обратная сторона

дата

Заключение

Фамилия врача
печать или штамп учреждения

ТЕРАПЕВТ
(Выписка за все время наблюдения)

СЭС (информация по инфекционным заболеваниям за последние 6 месяцев)

Врач-специалист

Анализ мочи

Флюорография (с описанием)

Гинеколог

Форма 401/у-П

Форма 401/у-П

СПРАВКА

Дана донору Фамилия Имя Отчество

в том, что он был на обследовании

с

и освобождается

дата

время

от работы с сохранением среднего заработка за это время.

Основание: распоряжение Совета Министров РФ от 30.11.55 N 8065-Р.

М.П.

дата

Подпись


Форма 404/у-П

Форма 404/у-П

Марка донации

дата

название учреждения

время

Карточка активного донора

Рег . N

Группа крови

Эксфузия

метод исследования

Кроводач Пл/аферезов

Последняя донация

дата

Резус

Фамилия

Фенотип

Имя Отчество

kell

дата рождения

дата регистрации

Паспорт серия

N

тел.:

Дом. адрес

Место работы

Полис

Изоиммунные антитела

Жел.

Enz.

L-Cs


ПОДПИСКА ДОНОРА

дата

название учреждения

время

-------------------------------------------------------------- линия отреза ------------------------------------------------------------------

НАПРАВЛЕНИЕ

Донор Фамилия Имя Отчество (рег. номер )

Домашний адрес

Направляется на обследование для получения справки о контакте с инфекционными больными, о перенесенных заболеваниях, операциях с указанием их дат, согласно имеющейся медицинской документации. Заключение просим изложить на обороте данного направления.

дата

Врач, медрегистратор

Справки от терапевта и эпидемиолога представляются перед каждой дачей крови. Срок их действия 7 дней со дня выдачи. Результаты флюорографии и анализа мочи, справка от гинеколога представляются не реже одного раза в год.

Форма 406/у-П

Форма 406/у-П

Бак. ант.

Марка донации

Плазма

дата

название учреждения

время

Карточка активного донора

Рег. N

Группа крови

Тип донора

Эксфузия

метод исследования

Кроводач

Пл/аферезов

Последняя донация

Резус

Фамилия

Фенотип

Имя Отчество

kell

дата рождения

дата регистрации

Паспорт серия

N

тел.:

Дом. адрес

Место работы

Полис

Изоиммунные антитела

Прим.

Жел.

Enz.

L-Cs

Анализ крови


Выявленные антитела

Иммунизации

------------------------------------------------------------------линия отреза---------------------------------------------------------------

дата

Вид антител

Титр антител

дата

Вид антител

Титр антител

дата

название учреждения

время

НАПРАВЛЕНИЕ

Донор Фамилия Имя Отчество

(рег. номер )

Домашний адрес

Направляется на обследование для получения справки о контакте с инфекционными больными, о перенесенных заболеваниях, операциях с указанием их дат, согласно имеющейся медицинской документации. Заключение просим изложить на обороте данного направления.

дата

Врач, мед регистратор

Справки от терапевта и эпидемиолога представляются перед каждой дачей крови. Срок их действия 7 дней со дня выдачи. Результаты флюорографии и анализа мочи, справка от гинеколога представляются не реже одного раза в год.

Форма 407/у-П

Форма 407/у-П

Карточка активного донора

Рег. N

Марка донации

Эксфузия

Фамилия

Имя Отчество

Группа крови

дата рождения

дата регистрации

Паспорт серия

N

тел.:

Дом. адрес

Резус

Место работы

Kell

Изоиммунные антитела

Жел.

Enz.

L-Cs


Подписка донора

Подпись донора

дата

Результаты осмотра и назначения врача

Гемоглобин

Кожные покровы

Периферические лимфоузлы

Температура

Катаральные явления

Вес

Полость рта

Дыхание

АД

Cor тоны

Пульс

Размеры печени

селезенки

Назначения:

Подпись врача

Результаты донации

Тип донации

2-кр. плазмаферез

Осложнение

Кровь

Консервант

в лаборатории

Цельн.

Конс.

объем

тип

сер.

гем.

БАК

Результаты исследований крови

Си-

HCV

АЛТ

Били-

фи-

ру-

Гр. крови

ГрА

ГрВ

лис

бин

Фенотип

Kell

Hbs

ВИЧ

Аль-

Бе-

бу-

лок

Ре-

C

c

C

D

E

e

мин

зус

К

k

w

Осмотр врача

Доза и подпись

Отметка о взятии крови

АД

t град.

Пульс

Вес

Результаты клинического анализа крови

Подпись врача

Дополнительные назначения

Отведен от донорства

Реакции на сифилис

АЛТ

Причина

Срок

Результаты исследований на

ВИЧ и вирусные гепатиты

Белок

дата

Заключение

Фамилия врача печать или штамп учреждения

Терапевт
(Выписка за все время наблюдения)

СЭС (информация по инфекционным заболеваниям за последние 6 месяцев)

Врач-специалист

Анализ мочи

Флюорография
(с описанием)

Гинеколог

Форма 408/у-П

Форма 408/у-П

СПИСОК ИЗМЕРЕНИЙ ТИТРОВ АНТИТЕЛ

за

период


N п/п

Дата

Штрих-код донации

Рег. номер

Фамилия, И.О.

Титр

Антитела

Имму-
низ.

Специфичность

дата

время

Зав. отделением


Форма 410/у-П1

Форма 410/у-П1

название учреждения

СПИСОК ДОНОРОВ

дата

N п/п

Регистр. N

Фамилия, Имя, Отчество

Год рожд.

Тип дон.

Группа крови

Ре-
зус

Отвод

ЛПУ

Сдал

Обсл.

дата

Зав.донорским отделением

Форма 410/у-П2

Форма 410/у-П2

название учреждения

СПИСОК ДОНОРОВ

за период от

дата

до

дата

N п/п

Регистр. N

Фамилия, Имя, Отчество

Год рожд.

Группа крови

Ре-
зус

Донаций

Ауто донац.

Обсле-
дов.

кр-
дач.

пл-
фер.

тр-
фер.

всего

Итого:

дата

Зав.донорским отделением


Форма 410/у-П3

Форма 410/у-П3

название учреждения

СПИСОК ПРИЕМА

за период от

дата

до

дата

N п/п

да-
та

Регистр. N

Фами-
лия,

Год рожд.

Abo

Rh

От-
вод

Обследо-
вание

Донация

Имя, От-
чест-
во

вра-
ча

ш/
код

рез-
тат ана-
лиза

ш/
код

тип

ц. кро-
ви

к. кро-
ви

в лаб.

рез-
тат ана-
лиза

Не выполнили или выполнили осложненные неучитываемые донацию и обследование

Выполнили обследований

Выполнили донаций

дата

Зав. донорским отделением


Форма 411/у-П1

Форма 411/у-П1

название учреждения

СПИСОК ДОНОРОВ И ОБСЛЕДОВАННЫХ

за

дата

N п/п

Ш/код
обследования

Ш/код
донации

Рег.
номер

Фамилия, Имя, Отчество


Форма 411/у-П2

Форма 411/у-П2

название учреждения

ЖУРНАЛ ОПЕРАЦИОННОЙ

за

дата

только доноры крови

Журнал операционной за

дата

N

N

Фамилия,

Тип

Гр.

Rh

Цельной крови

Конс.

Ре-

Продукты

Приме-

п/

ем-

Имя,

кр.

в

лаб.

б/к

крови

инф.

N

мл

тип

напр.

чание

п

кос-
ти

Отчество

емк.

Всего по донорам типа

Цельной крови

Конс.

Ре-

Крови в лаб.

в емк.

в лаб.

б/к

крови

инф.

се-
рол.

ге-
мат.

бак.

Итого

Дона-

Цельной крови

Конс.

Ре-

Крови в лаб.

ций

в емк.

в лаб.

б/к

крови

инф.

се-
рол.

ге-
мат.

бак.

Платных
в т.ч. первичноплатных Безвозмездных

Всего сдали кровь

Резус-отрицательных

O(I)

A(II)

B(III)

AB(IV)

Направления крови и компонентов

Емк.

Тип продукта

Направление

Объем

Форма 411/у-П3

Форма 411/у-П3

название учреждения

ЖУРНАЛ ОПЕРАЦИОННОЙ

за

дата

только доноры клеток

Журнал операционной за

дата

N

N

Фамилия,

Тип

Гр.

Rh

Цельной крови

Конс.

Ре-

Продукты

Приме-

п/

ем-

Имя,

кр.

в

лаб.

б/к

крови

инф.

N

мл

тип

напр.

чание

п

кос-
ти

Отчество

емк.

Всего по донорам типа

Цельной крови

Конс.

Ре-

Крови в лаб.

в емк.

в лаб.

б/к

крови

инф.

се-
рол.

ге-
мат.

бак.

Итого

Дона-

Цельной крови

Конс.

Ре-

Крови в лаб.

ций

в емк.

в лаб.

б/к

крови

инф.

се-
рол.

ге-
мат.

бак.

Платных
в т.ч. первичноплатных Безвозмездных

Всего сдали кровь

Резус-отрицательных

O(I)

A(II)

B(III)

AB(IV)

Направления крови и компонентов

Емк.

Тип продукта

Направление

Объем


Форма 412/у-П

Форма 412/у-П

название учреждения

ЖУРНАЛ ОПЕРАЦИОННОЙ

за

дата

только доноры плазмы

Журнал операционной за

дата

N

N

Фамилия,

Тип

Гр.

Rh

Цельной крови

Конс.

Ре-

Продукты

Приме-

п/

ем-

Имя,

кр.

в

лаб.

б/к

крови

инф.

N

мл

тип

напр.

чание

п

кос-
ти

Отчество

емк.

Всего по донорам типа

Цельной крови

Конс.

Ре-

Крови в лаб.

в емк.

в лаб.

б/к

крови

инф.

се-
рол.

ге-
мат.

бак.

Итого

Дона-

Цельной крови

Конс.

Ре-

Крови в лаб.

ций

в емк.

в лаб.

б/к

крови

инф.

се-
рол.

ге-
мат.

бак.

Платных
в т.ч. первичноплатных Безвозмездных

Всего сдали кровь

Резус-отрицательных

O(I)

A(II)

B(III)

AB(IV)

Направления крови и компонентов

Емк.

Тип продукта

Направление

Объем

Форма 415/у-П1

Форма 415/у-П1

СПИСОК ВЫЕЗДНЫХ ДОНАЦИЙ

Выездной отдел

дата

N п/п

Марка донации

Фамилия, Имя, Отчество донора

Год рожд.

Тип

Гр. кр.

R H

Kell

Доза

Конс.

В лаб.

Ослож-
нение

Нап-
рав-
ле-
ние


Форма 415/у-П2

Форма 415/у-П2

название учреждения

Выездной отдел

ОТЧЕТ О РЕЗУЛЬТАТАХ РАБОТЫ

за период от

дата

до

дата

Выездной отдел (бр. ...)

Передано в:

Цельной крови

Консерв. крови (норма/недобор)

доз

литров

доз

без консерв.

кон-
сер-
вир.

Выез-дов

Всего лиц

Отведено по

Количество

Цельной крови

Консерв. крови (норма/недобор)

Опер. брак

Лаб. (литр., норма/
недобор)

мед. п.

БД

обсл.

донац.

доз

литров

доз

без консерв.

кон-
сер-
вир.

се-
рол.

ге-
мат.

Выездной отдел (бр. ...)

Передано в:

Цельной крови

Консерв. крови (норма/недобор)

доз

литров

доз

без консерв.

кон-
сер-
вир.

Выез-дов

Всего лиц

Отведено по

Количество

Цельной крови

Консерв. крови (норма/недобор)

Опер. брак

Лаб. (литр., норма/
недобор)

мед. п.

БД

обсл.

донац.

доз

литров

доз

без консерв.

кон-
сер-
вир.

се-
рол.

ге-
мат.

ИТОГО

Выез-дов

Всего лиц

Отведено по

Количество

Цельной крови

Консерв. крови (норма/недобор)

Опер. брак

Лаб. (литр., норма/
недобор)

мед. п.

БД

обсл.

донац.

доз

литров

доз

без консерв.

кон-
сер-
вир.

се-
рол.

ге-
мат.

Всего

дата

Зав. выездным отделом


Форма 417/у-П

Форма 417/у-П

Название ЛПУ

ЗАЯВКА(И) НА ПОСТАВКУ ИНФУЗИОННО-ТРАНСФУЗИОННЫХ СРЕД

Дата

Заявка на

Наименование

Количество

Группа крови

Реципиент

Ист.бол.

Всего

дата

мл

Вид операции

N ЗАЯВКИ Сформирована: Дата

Исполнитель: ФИО передающего передана дата передачи

Форма 418/у-П1

Форма 418/у-П1

название учреждения

СВОДКА БРАКОВ

дата

Сформирована:

дата

время

Донор

Типы браков

Кровь

Эр. масса

Эр. взвесь

Плазма

ЛК

ТК

Сп.

Ст.

дата получено из

дата

количество пробирок

ИТОГО: мест брака

Абсолютных:

Относительных:

Отпустить:

Задержать:


Форма 418/у-П2

Форма 418/у-П2

название учреждения

Сводка браков, зарегистрированных за период с

дата

по

дата

Дата загот.

Штрих-код

Ф.И.О. донора

Группа крови, резус

Наименование

Количество (конт. мл)

результат анализов

результат анализов

ИТОГО:

контейнеров

мл


Форма 418/у-П3

Форма 418/у-П3

название учреждения

РЕЗУЛЬТАТЫ СЕРОЛОГИЧЕСКИХ АНАЛИЗОВ

за период от

дата

до

дата

дата

N п/п

Дата донации

Регистр. N

Код донации

Фамилия, Имя, Отчество

АВО

Тип дон.

Результат анализа

дата

Зав. донорским отделением

Форма 419/у-П

Форма 419/у-П

Утверждаю

название учреждения

Главный врач

ОТЧЕТ
О РАБОТЕ ОТДЕЛЕНИЯ ЗАГОТОВКИ

за период

дата

по

дата

только доноры крови

Отчет о заготовке за период

дата

по

дата

N п/п

Тип донации

Доно-
ров

Дона-
ций

Цельной крови (литров)

Конс. крови

Реинф. (лит-

Продукты

в емк.

сер. лаб.

гем. лаб.

б/к

(лит-
ров)

ров)

доз

лит-
ров

тип

напр.

Доноры крови безвозмездные

1.

Безвозмез-
дный донор крови

2.

Безв. донор крови - родств.

Итого:

Доноры крови платные

Итого:

Всего:

Распределение продукции по типам и направлениям:

дата

Зав. отделением


Форма 420-А/у-П1

Форма 420-А/у-П1

Утверждаю

название учреждения

Главный врач

ОТЧЕТ
О РАБОТЕ ОТДЕЛЕНИЯ ЗАГОТОВКИ

за период

дата

по

дата

только доноры плазмы

Отчет о заготовке за период

дата

по

дата

N п/п

Тип донации

Доно-
ров

Дона-
ций

Цельной крови (литров)

Конс. крови

Реинф. (лит-

Продукты

в емк.

сер. лаб.

гем. лаб.

б/к

(лит-
ров)

ров)

доз

лит-
ров

тип

напр.

Доноры плазмы безвозмездные

Итого:

Доноры плазмы платные

Итого:

Всего:

Распределение продукции по типам и направлениям:

дата

Зав. отделением

Форма 420-А/у-П2

Форма 420-А/у-П2

Утверждаю

название учреждения

Главный врач

ОТЧЕТ
ПО АВТОМАТИЧЕСКОМУ ПЛАЗМАФЕРЕЗУ

за период

дата

по

дата

Остаток на

Остаток на

Год мес.

Тип

Дона-
ций

Цель-
ной

Пере-
раб.

Реин-
фузи-

Плазмы

Крови в
лаборатории

БАК-
конт-

Кон-
серв.

крови

крови

ровано

серол.

ге-
мат.

БАК

роль

крови

08 05

безв. плат. всего

ИТОГО

дата

Зав. отделением


Форма 420-А/у-П3

Форма 420-А/у-П3

Утверждаю

название учреждения

Главный врач

ОТЧЕТ
ПО РУЧНОМУ ПЛАЗМАФЕРЕЗУ

за период

дата

по

дата

Остаток на

Остаток на

Год мес.

Тип безв.

Донаций

Цель-
ной

Пере-
раб.

Реин-
фузи-

Плаз-
мы

Крови в лаборатории

БАК-
конт-

Тром-
бокон-

плат.всего

1-
кр.

2-
кр.

крови

крови

рова-но

се-
рол.

ге-
мат.

БАК

роль

центр.

ИТОГО

дата

Зав. отделением

Форма 420-А/у-П4

Форма 420-А/у-П4

Утверждаю

название учреждения

Главный врач

ОТЧЕТ
ПО АВТОМАТИЧЕСКОМУ ПЛАЗМАФЕРЕЗУ
(распределение продукции по типам, объемам и направлениям)

за период

дата

по

дата

Продукция

Направление

Объем контейнера

Литров

Контейнеров

Всего

Итого

дата

Зав. отделением


Форма 420-А/у-П5

Форма 420-А/у-П5

Утверждаю

название учреждения

Главный врач

ОТЧЕТ
ПО РУЧНОМУ ПЛАЗМАФЕРЕЗУ
(распределение продукции по типам, объемам и направлениям)

за период

дата

по

дата

Продукция

Направление

Объем контейнера

Литров

Контейнеров

Всего

Всего

Итого

дата

Зав. отделением


Форма 420/у-П1

Форма 420/у-П1

название учреждения

ОТЧЕТ ПО ЦЕНТРИФУГИРОВАНИЮ

за

дата

N п/п

Код донации

Группа крови

Rh


Форма 420/у-П2

Форма 420/у-П2

название учреждения

ОТЧЕТ ПО ФРАКЦИОНИРОВАНИЮ

за

дата

Отделение фракционирования в целом

N п/п

Код до-
на-
ции

Гр. кр.

Rh

Объ-
ем кр.

Е м к.

Ба-
ланс

Брак

ЕД Ц

Б А К

Г е м.

Ста-
тус

Эр/ м

Л/ к

Тр/ к

С 3 П

Э/в б.
Л
Т
С

Э/вф б. ЛТС

С3 Пф б. ЛС

Тр/к 3 сут.

Всего контейнеров с кровью

объем

Всего контейнеров с компонентами

объем


Форма 420/у-П3

Форма 420/у-П3

название учреждения

ОТЧЕТ ОТДЕЛЕНИЯ ФРАКЦИОНИРОВАНИЯ

за период от

дата

до

дата

Крови

доз

объем

- получено

- переработано

- забраковано

Продукт

доз

объем

Направлен

Брак

Всего:
в т.ч. брак

Всего:
в т.ч. брак

Итого:
в т.ч. брак


Форма 420/у-П4

Форма 420/у-П4

название учреждения

ОТЧЕТ ПО КРОВИ, ПРИНЯТОЙ НА ФРАКЦИОНИРОВАНИЕ

с

дата

по

дата

включительно

N п/п

Наименование подразделения

Принято крови
(лит.)

Итого:

дата

Зав. донорским отделением


Форма 421/у-П

Форма 421/у-П

название учреждения

РЕЗУЛЬТАТ ПОДБОРА ДОНОРОВ

дата

N п/п

Рег.
N

Фамилия, Имя, Отчество донора

Пол

Дата
рожд.

Гр.
кр.

Rh

Фенотип

Телефон

Адрес

Паспорт

Дата
рег.

Форма 422/у-П1

Форма 422/у-П1

название учреждения

Отделение учета движения и хранения запасами крови

ЖУРНАЛ "РЕГИСТРАЦИИ ВЫДАЧИ КРОВИ И ЕЕ КОМПОНЕНТОВ"

за

дата

Наименование

Группа, резус,
kell

Штрих-код/
серия

Дата загот.

Ф.И.О. донора

Кол-
во

Изготовитель

на дата Получатель: название учреждения Накл. N

наименование компонента

Суммарное количество

мест:


Форма 422/у-П2

Форма 422/у-П2

Учреждение:

название учреждения

НАКЛАДНАЯ N

НА

дата

Выдана

дата

время

Получатель:

название учреждения

адрес

Через кого: Отделение учета движения и хранения запасами крови

N

Наименование

Группа, резус, kell

Штрих-код/
серия

Дата загот.

Годен до

Ф.И.О. донора

Кол-
во

Изгот./
постав.

наименование компонента

Всего:

Емк.

Сдал

Продукция доставлена с соблюдением

температурного режима в соответствии
с утвержденными инструкциями.
Получил:

Должность

Ф.И.О.

(полностью)

штамп

(подпись)


Форма 422/у-П3

Форма 422/у-П3

Учреждение:

название учреждения

НАКЛАДНАЯ N

НА

Выдана

дата

время

Получатель:

Через кого: Отделение контроля и экспедиции готовой продукции

N

Наи-
мено-
вание

Группа, резус, kell

Дата, время

Штрих-код/
серия

Дата загот.

Годен до

Ф.И.О. донора

Кол-
во

Изгот./
постав.

Ф.И.О. реци-
пиента

Груп-
па, ре-
зус

Воз-
раст

Исто-
рия болез-
ни

Всего:

Емк.

Сдал

Получил:

Ф.И.О.


Форма 423/у-П1

Форма 423/у-П1

наименование учреждения

УТВЕРЖДАЮ

ОТЧЕТ

Ф.И.О.

"

"

2008 г.

за период с

дата

по

дата

дата

время

Наиме-

Ед.

Оста-

ПРИХОД

Всего

РАСХОД

Бой,

Оста-

нование

изм.

ток

с ос-

Всего

в том числе

брак,

ток

продук-
ции

на дата

Всего полу-
чено

Из от-
дел. СПК

Из др. уч-
режд.

Возв-
рат

тат-
ком

вы-
да-
но

ЛПУ и ч/л

ГКБ

Под-
раз-
деле-
ния ОПК

наруш. герм.

на дата

Итого

Зав. отделением контроля и экспедиции готовой продукции

Форма 423/у-П2

Форма 423/у-П2

СВОДКА

о выдаче компонентов и препаратов крови

за

дата

Наименование
учреждения

Кровь цельная (мл)

Эр. взвесь без ЛТС (мл)

Эритро-
цитная масса (мл)

Эритро-
цитная масса (отмы-
тая) (мл)

Плазма свеже-
замо-
рожен-
ная (мл)

Плазма свеже-
заморо-
жен-
ная (мл) (кар.)

Плазма с/замо-
рожен.
а/стафи-
локок-
ковая (мл)

Плазма с/замо-
рожен.
антиси-
негной-
ная (мл)

Концен-
трат тромбо-
цитов (ДОЗ)

Альбу-
мин
20% 50 мл (мл)

Концен-
трат тромбо-
цитов (3 сут.) (доз)

--- ---
--- ---
--- ---
--- ---
--- ---
--- ---
--- ---
---

СУММА по категории

СУММА ВСЕГО

СУММА (руб. коп.)

дата и время формирования отчета: