В Попечительский совет
по награждению Памятной медалью
имени Н.М.Гиренко
Ходатайство (представление) о награждении Памятной медалью имени Н.М.Гиренко
Представляется для поощрения в виде награждения Памятной медалью имени Н.М.Гиренко, в соответствии с Положением о Памятной медали имени Н.М.Гиренко, утвержденным постановлением Центральной избирательной комиссии Российской Федерации от "___:" _______2008 года N ________, за практический вклад в обеспечение свободных и справедливых выборов в Российской Федерации, референдума Российской Федерации, референдума субъекта Российской Федерации: | ||||||
1. Фамилия, имя, отчество | ||||||
2. Гражданство (двойное гражданство) | ||||||
3. Дата рождения | ||||||
4. Должность, место работы (службы) | ||||||
5. Назначен (направлен) при проведении выборов в органы государственной власти, референдума Российской Федерации, референдума субъекта Российской | ||||||
Федерации наблюдателем | ||||||
(указываются выборы, референдум, при проведении которых назначен наблюдателем, дата проведения выборов, референдума) | ||||||
членом избирательной комиссии с правом совещательного голоса | ||||||
(указываются выборы, при проведении которых назначен членом избирательной комиссии с правам совещательного голоса, дата проведения выборов) | ||||||
членом комиссии референдума с правом совещательного голоса | ||||||
(указывается референдум, при проведении которого назначен членом комиссии референдума с правом совещательного голоса, дата проведения референдума) | ||||||
6. Назначен (направлен) при проведении выборов в органы государственной власти, референдума Российской Федерации, референдума субъекта Российской Федерации в избирательную комиссию, комиссию референдума | ||
(наименование комиссии, номер избирательного участка, участка референдума) | ||
7. Назначен (направлен) от | ||
(субъект, назначивший в соответствии с законодательством Российской Федерации о выборах и референдумах) | ||
8. Адрес места жительства, телефон | ||
9. Практический вклад представляемого в обеспечение свободных и справедливых выборов в Российской Федерации, референдума Российской Федерации, референдума субъекта Российской Федерации | ||
(описываются конкретные заслуги представляемого - действия, которые обеспечили проведение свободных и справедливых выборов | ||
в органы государственной власти, референдума Российской Федерации, референдума субъекта Российской Федерации) | ||
10. Не является (не являлся): |
- депутатом законодательного (представительного) органа государственной власти, органа местного самоуправления; |
- членом избирательной комиссии, комиссии референдума с правом решающего голоса; |
- доверенным лицом кандидата, доверенным лицом политической партии (для членов комиссий с правом совещательного голоса). |
(субъект выдвижения представления в соответствии с пунктом 4 Положения о Памятной медали имени Н.М.Гиренко | (подпись) | (имя, отчество, фамилия) |
Приложения.
1. Копия направления (документа о назначении) в избирательную комиссию (комиссию референдума), заверенная председателем избирательной комиссии (председателем комиссии референдума), или копия удостоверения члена избирательной комиссии с правом совещательного голоса, члена комиссии референдума с правом совещательного голоса.
2. Дополнительные документы (при необходимости).