МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 21 августа 2008 года N 439н
Об утверждении форм уведомления о постановке на учет по обеспечению техническими средствами реабилитации, протезами, протезно-ортопедическими изделиями, направления на их получение либо изготовление, специального талона и именного направления для бесплатного получения проездных документов для проезда к месту нахождения организации, обеспечивающей техническими средствами реабилитации, протезами, протезно-ортопедическими изделиями
(с изменениями на 22 января 2014 года)
____________________________________________________________________
Документ с изменениями, внесенными:
приказом Министерства труда и социального развития Российской Федерации от 22 января 2014 года N 25н (Российская газета, N 48, 28.02.2014).
____________________________________________________________________
В соответствии с пунктом 5 Правил обеспечения инвалидов техническими средствами реабилитации и отдельных категорий граждан из числа ветеранов протезами (кроме зубных протезов), протезно-ортопедическими изделиями, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 7 апреля 2008 года N 240 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 15, ст.1550)
приказываю:
Утвердить:
форму уведомления о постановке на учет по обеспечению техническими средствами реабилитации, протезами, протезно-ортопедическими изделиями согласно приложению N 1;
форму направления на получение либо изготовление технических средств реабилитации, протезов, протезно-ортопедических изделий согласно приложению N 2;
форму специального талона на право бесплатного получения проездных документов для проезда на железнодорожном транспорте к месту нахождения организации, обеспечивающей техническими средствами реабилитации, протезами, протезно-ортопедическими изделиями согласно приложению N 3;
форму именного направления для бесплатного получения проездных документов на проезд автомобильным, воздушным и водным транспортом к месту нахождения организации, обеспечивающей техническими средствами реабилитации, протезами, протезно-ортопедическими изделиями согласно приложению N 4.
Министр
Т.Голикова
Зарегистрировано
в Министерстве юстиции
Российской Федерации
16 сентября 2008 года,
регистрационный N 12300
Приложение N 1
к приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 21 августа 2008 года N 439н
(В редакции, введенной в действие
с 11 марта 2014 года
приказом Министерства труда и социального развития
Российской Федерации
от 22 января 2014 года N 25н. -
См. предыдущую редакцию)
Форма
Бланк исполнительного органа
Фонда социального страхования
Российской Федерации
УВЕДОМЛЕНИЕ
о постановке на учет по обеспечению техническими средствами
реабилитации, протезами, протезно-ортопедическими изделиями
N _____ от "__ "_______ 20 __ г.
Уважаемый (ая) | |||||||||||||||||||||
(Ф.И.О. инвалида, ветерана) | |||||||||||||||||||||
Вы поставлены на учет в | |||||||||||||||||||||
(наименование исполнительного органа Фонда социального страхования Российской Федерации) | |||||||||||||||||||||
для обеспечения (получения, изготовления, замены) (нужное подчеркнуть) | |||||||||||||||||||||
(наименование технического средства реабилитации, протеза, протезно-ортопедического изделия) | |||||||||||||||||||||
Основание (указываются реквизиты документа, на основании которого инвалиду, ветерану выдано уведомление): | |||||||||||||||||||||
индивидуальная программа реабилитации | N | от | " | " | 20 | г. | |||||||||||||||
заключение врачебной комиссии медицинской организации, оказывающей лечебно- | |||||||||||||||||||||
профилактическую помощь, | N | от | " | " | 20 | г. | |||||||||||||||
Ваш регистрационный номер по постановке на учет | |||||||||||||||||||||
от | " | " | 20 | г. | |||||||||||||||||
Справки по телефону: | |||||||||||||||||||||
Должность ответственного лица исполнительного органа Фонда социального страхования Российской Федерации | |||
(подпись) | (расшифровка подписи) |
М.П.
Приложение N 2
к приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 21 августа 2008 года N 439н
(В редакции, введенной в действие
с 11 марта 2014 года
приказом Министерства труда и социального развития
Российской Федерации
от 22 января 2014 года N 25н. -
См. предыдущую редакцию)
Форма
Бланк исполнительного органа
Фонда социального страхования
Российской Федерации
НАПРАВЛЕНИЕ
на получение либо изготовление технических средств реабилитации,
протезов, протезно-ортопедических изделий
N ____ от "__" ________ 20 ___ г.
Гр. | ||||||||||||||||||||||||||||||||
(Ф.И.О. инвалида, ветерана) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Страховой номер индивидуального лицевого счета инвалида, ветерана (СНИЛС) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Наименование документа, удостоверяющего личность инвалида, ветерана | ||||||||||||||||||||||||||||||||
серия | номер | дата выдачи | ||||||||||||||||||||||||||||||
выдан | ||||||||||||||||||||||||||||||||
(наименование органа, выдавшего документ) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Направляется в | , | |||||||||||||||||||||||||||||||
(наименование организации, в которую направляется инвалид, ветеран (далее - Организация) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
расположенной по адресу | , | |||||||||||||||||||||||||||||||
для получения, изготовления (нужное подчеркнуть) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
(наименование технического средства реабилитации, протеза, протезно-ортопедического изделия) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Направление выдано на основании заявления инвалида, ветерана | ||||||||||||||||||||||||||||||||
N | от | " | " | 20 | г. | |||||||||||||||||||||||||||
Основание (указываются реквизиты документа, на основании которого инвалиду, ветерану выдано направление): | ||||||||||||||||||||||||||||||||
индивидуальная программа реабилитации | N | от | " | " | 20 | г. | ||||||||||||||||||||||||||
заключение врачебной комиссии медицинской организации, оказывающей лечебно- | ||||||||||||||||||||||||||||||||
профилактическую помощь, | N | от | " | " | 20 | г. | ||||||||||||||||||||||||||
Направление действительно | " | " | 20 | г. | ||||||||||||||||||||||||||||
Должность ответственного лица исполнительного органа Фонда социального страхования Российской Федерации | |||
(подпись) | (расшифровка подписи) |
