Об утверждении формы заключения врачебной комиссии медицинской организации, оказывающей лечебно-профилактическую помощь, о нуждаемости ветерана в обеспечении протезами (кроме зубных протезов), протезно-ортопедическими изделиями и порядка ее заполнения

Министерство здравоохранения и

Медицинская документация

социального развития

Форма N 88-1/у

Российской Федерации

УТВЕРЖДЕНА

наименование медицинской организации

приказом

Минздравсоцразвития России

от 31 июля 2008 года N 370н

(адрес)

1. Фамилия, имя, отчество:

2. Дата рождения:  

3. Адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания на территории  

Российской Федерации (указываемое подчеркнуть):  

4. Контактные телефоны ветерана:  

5. Документ, подтверждающий отношение гражданина к категории ветеранов:

наименование документа

серия  

N  

кем выдан  

дата выдачи  

Наименование рекомендованного
протеза, протезно-ортопедического
изделия

Исполнитель
рекомендаций

Отметка о выполнении
рекомендации

С содержанием заключения согласен

(подпись ветерана или лица, представляющего
его интересы
(нужное подчеркнуть)

(расшифровка подписи)

Председатель врачебной комиссии медицинской организации, оказывающей лечебно- профилактическую помощь  

(подпись)

(расшифровка подписи)

М.П.