СВЕДЕНИЯ
о выписке и отпуске лекарственных средств за счет средств
федерального бюджета, бюджета субъекта Российской Федерации,
передаваемые Минздравсоцразвития России для формирования
и ведения Федерального регистра больных гемофилией,
муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше,
злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной
и родственных им тканей, рассеянным склерозом, а также
после трансплантации органов и (или) тканей
на | 20 | г. |
Орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации (ФМБА России): |
Источник финансирования (федеральный бюджет, бюджет субъекта Российской Федерации): |
N п/п | Наименование сведений | Содержание сведений |
1 | Ф.И.О. больного | |
2 | Уникальный номер регистровой записи | |
3 | Основной государственный регистрационный номер (по ОКПО, по ОГРН) учреждения здравоохранения, выдавшего рецепт на лекарственное средство | |
4 | Идентификационный номер врача, выписавшего рецепт | |
5 | Серия и номер рецепта | |
6 | Дата выписки рецепта | |
7 | Международное непатентованное название выписанного лекарственного средства | |
8 | Выписанное количество доз лекарственного средства | |
9 | Код территории отпуска лекарственного средства по Общероссийскому классификатору административно-территориальных образований | |
10 | Основной государственный регистрационный номер аптечного учреждения, отпустившего лекарственное средство по рецепту | |
11 | Дата отпуска аптечным учреждением лекарственного средства | |
12 | Название отпущенного лекарственного средства | |
13 | Код заболевания по МКБ-10 | |
14 | Форма выпуска лекарственного средства | |
15 | Доза лекарственного средства, количество доз в упаковке | |
16 | Количество отпущенных по рецепту упаковок лекарственного средства | |
17 | Код операции |
Руководитель | |||
(подпись) | (Ф.И.О.) |
Дата: | " | " | 200 |