Об утверждении форм первичной медицинской документации для учреждений службы крови (с изменениями на 8 октября 2002 года) (не действует на территории РФ на основании приказа Минздрава России от 24.08.2020 N 889)

МИНЗДРАВ СССР

Медицинская документация
Форма N 421/у

Наименование учреждения

УТВЕРЖДЕНА
Минздравом СССР
07.08.85 N 1055

ЗАЯВКА
на трансфузионные среды

В отдел

Дата заказа "

"

19

г.

NN
пп

наименование трансфузионной среды

группа крови по системе АВО

резус-
принадлежность

ед. изм.

к-во

срок исполнения

1

2

3

4

5

6

7

NN
пп

наименование трансфузионной среды

группа крови по системе АВО

резус-
принадлежность

ед. изм.

к-во

срок исполнения

1

2

3

4

5

6

7

Заказ сделал

(должность)

(подпись)

Заказ принял

(должность)

(подпись)