Об утверждении форм первичной медицинской документации для учреждений службы крови (с изменениями на 8 октября 2002 года) (не действует на территории РФ на основании приказа Минздрава России от 24.08.2020 N 889)

МИНЗДРАВ СССР

Медицинская документация
Форма N 404/у

Наименование учреждения

УТВЕРЖДЕНА
Минздравом СССР
07.08.85 N 1055

НАПРАВЛЕНИЕ НА КРОВОДАЧУ, ПЛАЗМАФЕРЕЗ И ДР.

Первичный, первый раз в текущем году, повторный, родственник

Место

(подчеркнуть)

Группа крови

для марки

крови

Rh-фактор

N

Донор

(Ф.И.О.)

направляется на:

кроводачу

Доза

мл

(для какой цели)

плазма (цита) ферез

Доза

мл

(для какой цели)

иммунизацию

(указать вид)

обследование

(указать вид).

Дата

Врач

(подпись).

линия отрыва

ОТМЕТКА
о количестве сданной крови (плазмы), иммунизации, обследовании

Донор

(Ф.И.О.)

1)

дал кровь, плазму

(нужное подчеркнуть, вписать)

в количестве

мл

(прописью)

2)

прошел курс иммунизации

(указать вид)

3)

прошел обследование

(указать вид).

с

до

час.

"

"

19

г.

Ответственное лицо

(подпись)