Об утверждении и введении в действие Инструкции о порядке осуществления надзора и контроля за соблюдением требований промышленной безопасности при изготовлении технических устройств и их применении на взрывопожароопасных, специальных и химически опасных производствах и объектах

Федеральная служба по экологическому, технологическому и атомному надзору

(наименование территориального органа)

"

"

200

г.

(дата составления протокола)

(место составления протокола)

(должность, фамилия, инициалы должностного лица, составившего протокол)

составил настоящий протокол о том,

(место, время и событие административного правонарушения,

статьи (пункты) нарушенных нормативных актов, каждое нарушение излагается по пунктам 1, 2, 3... и т.д.)

что является административным правонарушением, ответственность за которое

предусмотрена

Кодекса РФ об административных правонарушениях.

(N статьи, статей)

Сведения о лице в отношении которого возбуждено дело об административном правонарушении

(гражданине, должностном лице):

Фамилия

Имя

Отчество

Место работы, должность

(для индивидуальных предпринимателей - N и дата выдачи свидетельства о государственной регистрации)

Дата рождения

Место рождения

(число, месяц, год)

Документ, удостоверяющий личность

(название, серия, N, когда и кем выдан)

Семейное положение, кол-во иждивенцев

Ежемесячный доход

Ранее к административной

ответственности по ст.

КоАП РФ

(не привлекался, привлекался когда)

Указанные сведения подтверждаю

(подпись лица, в отношении которого возбуждено дело об административном правонарушении)

Сведения о лице в отношении которого возбуждено дело об административном правонарушении

(юридическом лице)

(полное наименование, юридический и фактический адрес, ИНН, банковские реквизиты)

(должность, фамилия, инициалы руководителя, телефон, документ, подтверждающий полномочия законного представителя)

Ранее к административной

ответственности по ст.

КоАП РФ

(не привлекался, привлекался когда)

Потерпевшие от правонарушения, свидетели (если имеются):

(нужное подчеркнуть)

1.

(фамилия, инициалы, место жительства)

Документ, удостоверяющий личность

(название, серия, N, когда и кем выдан)

2.

(для юридического лица - полное наименование юридического лица, ИНН, юридический и фактический адрес, фамилия, инициалы руководителя, телефон)

которым разъяснены права и обязанности, предусмотренные

ст.ст.25.2, 25.6 КоАП РФ

(фамилия, инициалы, подпись, дата)

Протокол составлен в присутствии защитника (адвоката),

представителя

(нужное подчеркнуть)

(фамилия, инициалы, место работы)

(данные ордера (для адвоката), доверенности (для представителя)

которому разъяснены права, предусмотренные ст.25.5 КоАП РФ

(фамилия, инициалы, подпись, дата)

Положения ст.ст.25.1, 30.1 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях, о моем праве знакомиться со всеми материалами дела, давать объяснения, представлять доказательства, заявлять ходатайства и отводы, пользоваться юридической помощью защитника, обжаловать постановление по делу, а также иные процессуальные права, предусмотренные Кодексом и положения ст.51 Конституции РФ, согласно которой никто не обязан свидетельствовать против себя самого, своего супруга или близких родственников мне разъяснены и понятны

(фамилия, инициалы, подпись лица, в отношении которого возбуждено дело об административном правонарушении; для представителя - N и дата доверенности)

Объяснения лица, в отношении которого возбуждено дело об административном правонарушении (физического лица, законного представителя юридического лица)

(фамилия, инициалы, подпись, дата, для представителя - N и дата доверенности)

Замечания по протоколу

Иные сведения, необходимые для разрешения дела

(подпись должностного лица, составившего протокол

(фамилия, инициалы, подпись, физического лица

с указанием должности, фамилии, инициалов, даты)

(законного представителя юридического лица, дата)