ОТЧЕТ
об использовании субсидий Федерального фонда обязательного медицинского страхования
на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан
за | 200 | года | ||
(месяц) |
Коды | ||||||||||
Форма по ОКУД | ||||||||||
Дата | ||||||||||
Учреждение (территориальный фонд ОМС) | по ОКПО | |||||||||
Вид деятельности | по ОКВЭД | |||||||||
Организационно-правовая | по ОКОПФ/ | |||||||||
форма собственности | ||||||||||
Периодичность: ежемесячно, 20-го числа | по ОКУД | |||||||||
Единица измерения: руб. | по ОКЕИ | |||||||||
Наименование показателя | Код стро- | Остаток неис- | Сумма поступивших субсидий от ФОМС на проведение дополни- | Сумма средств, перечисленных ТФОМС в учреждения здравоохра- | Израсходовано средств учреждениями здравоохра- | Остаток неис- | |||
за отчет- | с на- | за отчет- | с на- | за отчет- | с на- | (3 + 4 - 6) | |||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
Субсидии на дополнительную диспансеризацию работающих граждан, всего | 010 | ||||||||
В том числе: | |||||||||
оплата труда | 011 | Х | Х | Х | Х | Х | Х | ||
начисления на оплату труда | 012 | Х | Х | Х | Х | Х | Х | ||
расходные материалы | 13 | Х | Х | Х | Х | Х | Х | ||
Руководитель | |||||||||||
(подпись) | (Ф.И.О.) | ||||||||||
М.П. | |||||||||||
Главный бухгалтер | |||||||||||
(подпись) | (Ф.И.О.) | ||||||||||
" | " | 200 | г. | ||||||||
(дата составления) | |||||||||||
(фамилия и N телефона исполнителя) | |||||||||||