Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития в процессе лицензирования деятельности по производству медицинской техники (с изменениями на 30 июня 2008 года) (утратил силу с 11.05.2014 на основании приказа Росздравнадзора от 03.03.2014 N 1271)

Регистрационный номер:

от

(заполняется лицензирующим органом)

В федеральную службу
по надзору в сфере
здравоохранения и социального
развития  

регистрационный N

, выданного

(наименование лицензирующего органа)

N
п/п

Сведения о заявителе

Сведения о лицензиате

Сведения об организации-
заявителе, подтверждающие
произошедшие изменения

1

2

3

4

1.

Организационно-
правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2.

Сокращенное наименование* (если имеется)

3.

Фирменное наименование*

4.

Место нахождения юридического лица; Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

5.

Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)

6.

Адреса мест

1. Адрес:

1. Адрес:

осуществления

2. Адрес:

лицензируемого вида

2. Адрес:

Основание изменения:

деятельности (с

указанием почтового индекса) (с указанием оснований изменения адресов мест осуществления деятельности)

Перечень медицинской техники, на производство которой выдана лицензия, с указанием сведений о регистрации и разрешении к применению изделий в медицинской практике, обозначений нормативных

N
п/п

Наименова-
ние изделия

Сведения о
регистрации
и разрешении
к применению
изделия в
медицинской
практике

Обозначение
нормативного
документа

документов

1.

2.

3.

7.

Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии (с указанием почтового индекса)

8.

Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя), Государственный регистрационный номер (для юридического лица)

9.

Данные документа,

Выдан

Выдан

подтверждающего

факт внесения сведений  о юридическом

(орган, выдавший документ)

(орган, выдавший документ)

лице

Дата выдачи

Дата выдачи

в Единый

государственный реестр

Бланк: серия

Бланк: серия

юридических лиц или

N

N

индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

10.

Идентификационный номер налогоплательщика

11.

Наименование, код

Код подразделения

Код подразделения

подразделения, адрес

налоговой инспекции

Адрес налоговой инспекции

Адрес налоговой инспекции

(с указанием почтового

индекса)

12.

Данные документа о

Выдан

Выдан

постановке лицензиата

на учет в налоговом органе

(орган, выдавший документ)

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи

Дата выдачи

Бланк: серия

Бланк: серия

N

N

13.

Данные документа,

Выдан

подтверждающего факт

(орган, выдавший документ)

внесения изменений в

Дата выдачи

сведения о

Бланк: серия

N

юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

13.

Контактный телефон, факс лицензиата

14.

Адрес электронной почты (если имеется)

в лице

,

ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя

действующего на основании

, просит продлить

(документ, подтверждающий полномочия)

"

"

200

г.

Руководитель

организации-заявителя

ФИО, должность, подпись

М.П.