Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития в процессе лицензирования деятельности по производству медицинской техники (с изменениями на 30 июня 2008 года) (утратил силу с 11.05.2014 на основании приказа Росздравнадзора от 03.03.2014 N 1271)

Регистрационный номер:

от

(заполняется лицензирующим органом)

В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ

ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И

СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

О предоставлении лицензии на осуществление деятельности по

производству медицинской техники

Об оформлении приложения к лицензии на осуществление деятельности по

производству медицинской техники N

, предоставленной

на срок действия с

по

(наименование лицензирующего органа)

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/ Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2.

Сокращенное наименование*
(если имеется)

3.

Фирменное наименование*

4.

Место нахождения юридического лица;
Место жительства индивидуального предпринимателя
(с указанием почтового индекса)

5.

Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии (с указанием почтового индекса)

6.

Адреса мест осуществления деятельности,
(с указанием почтового индекса)

1.
2.

7.

Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя), Государственный регистрационный номер (для юридического лица)

8.

Данные документа, подтверждающего

Выдан

факт внесения сведений о юридическом

орган, выдавший документ

лице в Единый государственный реестр

юридических лиц или индивидуальном

Дата выдачи

предпринимателе в Единый

государственный реестр индивидуальных

Бланк: серия

N

предпринимателей

9.

Идентификационный номер налогоплательщика

10.

Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции

Код подразделения

(с указанием почтового индекса)

Адрес налоговой инспекции

11.

Данные документа о постановке

Выдан

соискателя лицензии (лицензиата) на учет

в налоговом органе

орган, выдавший документ

Дата выдачи

Бланк: серия

N

12.

Контактный телефон, факс соискателя лицензии/лицензиата

13.

Адрес электронной почты
(если имеется)

в лице

,

Фамилия, имя, отчество, должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя

действующего на основании

,

(документ, подтверждающий полномочия)

просит предоставить лицензию на осуществление деятельности по производству медицинской техники/оформить приложение к лицензии на осуществление деятельности по производству медицинской техники (нужное подчеркнуть).

     Достоверность представленных документов подтверждаю.

Руководитель организации-заявителя

Ф.И.О., подпись

"

"

200

г.

М.П.