В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО | |
НАДЗОРУ В СФЕРЕ | |
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И | |
СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ |
исх. N | |||||||||
от " | " | 200 | г. | ||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
о предоставлении выписки из реестра лицензий на осуществление
деятельности по производству медицинской техники
1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/ Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), индивидуального предпринимателя | |
2. | Место нахождения юридического лица; | |
3. | Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии (с указанием почтового индекса) | |
4. | Адреса мест осуществления деятельности, телефон (с указанием почтового индекса) | |
5. | Контактный телефон, факс |
в лице | , | |||
ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя | ||||
действующего на основании | , | |||
(документ, подтверждающий полномочия) | ||||
просит предоставить выписку из реестра лицензий на осуществление деятельности по производству медицинской техники.
________________
*Заявитель прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий оплату 10 рублей в соответствии с пунктом 2 статьи 14 Федерального закона от 8 августа 2001 года N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности".
Руководитель организации-заявителя | ||||||||
ФИО, должность, подпись | ||||||||
" | " | 200 | г. | М.П. | ||||