"Заявка территориального фонда обязательного медицинского страхования о размере средств на реализацию пилотного проекта, направленного на повышение качества услуг в сфере
здравоохранения  

(наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования)

N
п/п

Наименование показателей

за месяц

1.

Общая сумма средств, предусмотренная пп.2.2.3 и 2.3.1 Соглашения между Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации, высшим органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации и Федеральным фондом обязательного медицинского страхования об условиях реализации пилотного проекта, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения (далее - Соглашение), для финансирования пилотного проекта (тыс.руб., с одним десятичным знаком), в т.ч.;

1.1.

средства Федерального фонда обязательного медицинского страхования, предусмотренные п.2.3.1 Соглашения, для финансирования пилотного проекта, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения (тыс.руб., с одним десятичным знаком)

1.2.

средства субъекта Российской Федерации, предусмотренные п.2.2.3 Соглашения, по софинансированию расходов по реализации пилотного проекта, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения (тыс.руб., с одним десятичным знаком)

2.

Финансирование (в %) Федеральным фондом обязательного медицинского страхования пилотного проекта, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения (стр.1.1/стр.1 x 100%)

3.

Софинансирование (в %) субъектом Российской Федерации расходов по реализации пилотного проекта, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения (стр.1.2./стр.1 х 100%)

4.

Сумма фактически оплаченных счетов за медицинскую помощь, оказанную населению, застрахованному в системе обязательного медицинского страхования, за финансируемый месяц (тыс. руб., с одним десятичным знаком)

5.

Сумма средств в размере 25% фактически оплаченных счетов за медицинскую помощь, оказанную населению, застрахованному в системе обязательного медицинского страхования, за финансируемый месяц, (стр.4 х 25%/100%) (тыс.руб., с одним десятичным знаком)

6.

Сумма средств Федерального фонда обязательного медицинского страхования, подлежащих к перечислению в бюджет территориального фонда обязательного медицинского страхования на реализацию пилотного проекта, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения (стр.5 х стр.2/100%), (тыс.руб., с одним десятичным знаком)

Исполнительный директор территориального фонда обязательного медицинского

страхования

(подпись)

(расшифровка подписи)

Главный бухгалтер территориального фонда обязательного медицинского

страхования

(подпись)

(расшифровка подписи)