УТВЕРЖДАЮ
Директор Федерального фонда
обязательного медицинского
страхования
А.М.Таранов |
от 20 февраля 2006 года
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
"О порядке осуществления персонифицированного учета медицинской помощи,
оказанной гражданам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию"
1. Основные термины и определения
В Методических рекомендациях принята следующая терминология:
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования (ТФОМС) - самостоятельное государственное некоммерческое финансово-кредитное учреждение, реализующее на территории субъекта Российской Федерации государственную политику в области обязательного медицинского страхования.
Страховые медицинские организации (далее - СМО, страховщики) - осуществляющие обязательное медицинское страхование юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами с любыми, предусмотренными законодательством Российской Федерации, формами собственности, обладающие необходимым уставным фондом, осуществляющие свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации, на основании лицензии, выданной в установленном порядке.
Лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ) - медицинские учреждения с любой формой собственности, аккредитованные и лицензированные в установленном порядке.
Пенсионный фонд Российской Федерации (ПФР) - самостоятельное финансово-кредитное учреждение, осуществляющее свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации. Отделения ПФР не являются самостоятельными юридическими лицами.
Пенсионный фонд Российской Федерации и его территориальные органы - составляют единую централизованную систему органов управления средствами обязательного пенсионного страхования в Российской Федерации, в которой нижестоящие органы подотчетны вышестоящим. Обязательное пенсионное страхование в Российской Федерации осуществляется Пенсионным фондом Российской Федерации.
СНИЛС - страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица в системе персонифицированного учета ПФР. Индивидуальный лицевой счет застрахованного лица - документ, хранящийся в форме записи на машинных носителях информации, допускающей обработку с помощью средств вычислительной техники, содержащий предусмотренные Федеральным законом от 01.04.96 N 27-ФЗ "Об индивидуальном (персонифицированном) учете в системе пенсионного страхования" сведения о застрахованных лицах, включенные в информационные ресурсы ПФР.
ПФР и его территориальные органы выдают каждому застрахованному лицу страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования, содержащее страховой номер индивидуального лицевого счета, дату регистрации в качестве застрахованного лица и анкетные данные указанного лица.
2. Общие положения
Настоящие Методические рекомендации определяют порядок формирования сведений по персонифицированному учету медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным по ОМС, и последующего ее учета в территориальных фондах обязательного медицинского страхования (ТФОМС), страховых медицинских организациях (СМО), лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) в целях предоставления в 2006 году за счет средств фонда софинансирования бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования субсидий на дополнительную оплату амбулаторно-поликлинической помощи, оказанной неработающим пенсионерам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, в соответствии с Правилами, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 31.12.2005 N 874 "Об утверждении Правил предоставления в 2006 году субсидий на дополнительную оплату амбулаторно-поликлинической помощи, оказанной неработающим пенсионерам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования".
Методические рекомендации регулируют отношения при оказании неработающим пенсионерам бесплатной медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС, определяют порядок, формы и сроки информационного взаимодействия ЛПУ, СМО, ТФОМС по учету медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам в системе ОМС.
Методические рекомендации определяют порядок формирования реестров счетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным гражданам по ОМС, а также контроля объемов и сроков оказания медицинской помощи в ЛПУ, работающих в системе ОМС субъекта Российской Федерации.
ЛПУ оказывают медицинскую помощь застрахованным по ОМС гражданам по территориальной программе ОМС, ведут персонифицированный первичный учет медицинской помощи в соответствии со статистическими формами (п.3.1) и в установленные сроки передают сведения об оказанной медицинской помощи в СМО, а также формируют и передают персонифицированные реестры об оказанной медицинской помощи.
Взаимоотношения ЛПУ и СМО регламентируются договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, предусматривающим, в том числе осуществление СМО медико-экономического контроля представленных ЛПУ сведений и передачу их в ТФОМС.
Взаимоотношения ТФОМС и СМО регламентируются договором территориального фонда обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией и другими нормативными правовыми актами, регулирующими обязательное медицинское страхование.
Обмен информацией между ТФОМС и территориальными отделениями ПФР о застрахованных неработающих пенсионерах регламентируется Порядком обмена информацией между территориальными органами Пенсионного фонда Российской Федерации и территориальными фондами обязательного медицинского страхования, предусмотренным постановлением Правительства Российской Федерации от 31.12.2005 N 874.
3. Перечень учетных и отчетных документов, используемых в ЛПУ и СМО:
3.1. Для учета медицинских услуг, оказанных гражданам, застрахованным по ОМС, в ЛПУ используются следующие формы учетной и отчетной документации:
- талон амбулаторного пациента, форма 025-12/у, инструкция по заполнению талона амбулаторного пациента (утверждена приказом Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 N 255 "О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг");
- статистическая карта выбывшего из стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении, дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационара на дому, форма N 066/у-02 (утверждена приказом Минздрава России от 30.12.2002 N 413 "Об утверждении учетной и отчетной медицинской документации").
На основании информации, полученной в соответствии с учетными статистическими формами, составляются и направляются в СМО:
- ежемесячно реестр счетов по оплате медицинских услуг, оказанных в медицинских учреждениях гражданам, застрахованным по ОМС (по форме реестра, предусмотренной в приложении к приказу ФОМС от 23.08.2000 N 70 "О порядке финансовых расчетов между территориальными фондами ОМС за медицинскую помощь в объеме базовой программы ОМС граждан Российской Федерации, оказанную гражданам Российской Федерации за пределами территории страхования");
- ежемесячно счет-фактура;
- ежеквартально форма N14-Ф (утверждена приказом ФОМС от 23.03.2005 N 30 "Об утверждении форм ведомственного статистического наблюдения и порядка их заполнения").
Обмен информацией производится на бумажном носителе и в электронном виде.
3.2. В работе СМО используются следующие учетные и отчетные документы:
- акт приема-передачи файлов-реестров счетов между Страховщиком и ТФОМС за медицинскую помощь, оказанную гражданам, застрахованным по ОМС;
- акт первичного технологического контроля файла-реестра счетов медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным по ОМС Страховщиком;
- акт медико-экономической экспертизы файла реестра счетов медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным по ОМС Страховщиком;
- акт отказов по результатам экспертного контроля объемов медицинской помощи и экспертизы ее качества;
- акт претензий;
- отчет СМО о деятельности медицинских учреждений, работающих в системе ОМС, по оказанию медицинской помощи застрахованным по счетам ЛПУ, предъявленным к оплате;
- отчет СМО о деятельности медицинских учреждений, работающих в системе ОМС по оказанию медицинской помощи застрахованным по счетам ЛПУ, подлежащим оплате (с учетом удержаний и доплат);
- ежеквартально форма N 10 (утверждена приказом ФОМС от 23.03.2005 N 30 "Об утверждении форм ведомственного статистического наблюдения и порядка их заполнения").
СМО ежемесячно принимает информацию от ЛПУ, проводит медико-экономическую экспертизу и возмещает расходы ЛПУ за оказанную медицинскую помощь по счетам, подлежащим оплате.
Обмен информацией производится на бумажном носителе и в электронном виде.
4. Правила учета медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам
в системе обязательного медицинского страхования
4.1. Учету и оплате из средств обязательного медицинского страхования подлежит медицинская помощь (медицинские услуги), оказанная застрахованным гражданам в ЛПУ, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.
4.2. Медицинская помощь учитывается по видам медицинской помощи, по профильным отделениям, профильным специальностям, врачам, отдельным медицинским услугам, законченным случаям лечения, включенным в территориальную программу ОМС.
4.3. При учете медицинской помощи используются статистические учетные формы, справочники, упомянутые в настоящих методических рекомендациях.
4.4. ЛПУ ведет учет медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным по ОМС, применяя статистические учетные формы и инструкции к ним, в электронном виде, в течение отчетного периода (календарный месяц).
4.5. ЛПУ представляет Страховщику в сроки, определенные договором между Страховщиком и ЛПУ и графиком представления отчетов (но не позднее 5 числа месяца, следующего за отчетным периодом):
- реестр счетов за медицинскую помощь, оказанную гражданам, застрахованным по ОМС Страховщиком;
- счет-фактуру за медицинскую помощь (медицинские услуги), оказанную гражданам, застрахованным по ОМС, в том числе на бумажном носителе.
4.6. Счета формируются на основе тарифов на медицинские услуги, действующих в отчетном периоде.
4.7. Передача указанных документов оформляется актом приема-передачи реестров счетов медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным по ОМС Страховщиком.
4.8. Страховщик проводит:
- первичный технологический контроль файла реестра счетов медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным Страховщиком (проверку полноты и корректности заполнения полей реестров счетов, определяет соответствие выставленных к оплате счетов за оказанные медицинские услуги их истинному объему, применения тарифов):
- сверку данных предъявленного ЛПУ реестра счетов с регистром застрахованных граждан по ОМС Страховщиком.
4.9. По результатам технологического контроля оформляется акт первичного технологического контроля файла реестра счетов медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным по ОМС Страховщиком.
4.10. Страховщик в срок до 10 числа месяца, следующего за отчетным периодом, проводит медико-экономическую экспертизу на соответствие договорным обязательствам файла реестра счетов медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным по ОМС Страховщиком за отчетный период.
4.11. Страховщик вправе проводить повторную медико-экономическую экспертизу файла реестра счетов медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным по ОМС.
4.12. Страховщик по результатам медико-экономической экспертизы файла реестра счетов медицинской помощи формирует запрос на предоставление первичных медицинских документов в соответствии с установленным порядком по проведению медико-экономической экспертизы медицинской помощи.
4.13. ЛПУ в течение 3 дней от даты получения запроса представляет Страховщику первичные медицинские документы для проведения медико-экономической экспертизы медицинских документов и организации экспертизы качества медицинской помощи.
4.14. Страховщик в сроки, согласованные с ЛПУ, проводит экспертизу первичной медицинской документации.
По результатам медико-экономической экспертизы медицинских документов на каждый случай оформляется акт медико-экономической экспертизы.
По результатам экспертизы качества медицинской помощи на каждый случай оформляется акт экспертной оценки качества лечения.
4.15. Страховщик формирует акт отказов по результатам технологического контроля, медико-экономической экспертизы файла реестра счетов медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным по ОМС (текущей и повторной), медико-экономической экспертизы медицинских документов и экспертизы качества медицинской помощи и направляет в адрес ЛПУ.
4.16. ЛПУ в случае несогласия с результатами экспертного контроля объемов медицинской помощи и экспертизы ее качества направляет в адрес Страховщика акт разногласий по результатам экспертного контроля объемов медицинской помощи и экспертизы ее качества.
4.17. Сроки представления реестров счетов Страховщику могут быть изменены по согласованию сторон.
4.18. Порядок информационного взаимодействия Страховщика с территориальным фондом ОМС.
4.18.1. Страховщик в срок до 10 числа месяца, следующего за отчетным периодом, после проведения первичного технологического контроля, сверки с регистром застрахованного СМО населения и медико-экономической экспертизы реестров счетов направляет в адрес ТФОМС:
- сводный (по всем медицинским учреждениям), сверенный с регистром застрахованного СМО населения файл реестров счетов, принятых к оплате;
- сводный (по всем медицинским учреждениям) файл реестров счетов, подлежащих доплате (файл доплат) по результатам повторной экспертизы (повторной медико-экономической экспертизы реестров, медико-экономической экспертизы медицинских документов и экспертизы качества медицинской помощи по требованию ЛПУ);
- акт приема-передачи реестров счетов между Страховщиком и ТФОМС за медицинскую помощь, оказанную гражданам, застрахованным по ОМС;
- отчеты об основных показателях деятельности ЛПУ, работающих в системе ОМС, по оказанию медицинской помощи застрахованным по счетам ЛПУ, предъявленным к оплате.
- персонифицированный реестр индивидуальных лицевых счетов граждан, застрахованных СМО по ОМС по видам медицинской помощи и социальному статусу, по обращениям, по числу обратившихся помесячно с нарастающим итогом и реестр индивидуальных лицевых счетов неработающих пенсионеров, застрахованных по ОМС.
По запросу ТФОМС представляются следующие документы:
- сводный (по всем медицинским учреждениям) файл реестров счетов медицинских учреждений, не принятых к оплате (не подлежащих оплате). Файл отказов - 1 по результатам текущего контроля (технологического контроля и медико-экономической экспертизы реестров за отчетный период);
- сводный (по всем медицинским учреждениям) файл реестров счетов, не подлежащих оплате - 2. Файл отказов - 2 по результатам (повторной медико-экономической экспертизы файла реестра счетов, медико-экономической экспертизы медицинских документов, экспертизы качества медицинской помощи за предыдущие периоды;
- уведомление к счету за медицинскую помощь (медицинские услуги), оказанную в ЛПУ гражданам, застрахованным по ОМС Страховщиком;
