ФОНД СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

     
ПИСЬМО

     
от 7 июня 2006 года N 02-18/06-5656

     

[О порядке оплаты расходов на лечение застрахованных лиц]

Фонд социального страхования Российской Федерации сообщает, что постановлением Правительства Российской Федерации от 15 мая 2006 года N 286 (далее - постановление) утверждено Положение об оплате дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию застрахованных лиц, получивших повреждение здоровья вследствие несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний (далее - Положение), которым, в частности, устанавливается порядок оплаты расходов на лечение застрахованных лиц, осуществляемое непосредственно после произошедших тяжелых несчастных случаев на производстве до восстановления трудоспособности или установления стойкой утраты профессиональной трудоспособности (далее - лечение застрахованных лиц).

Указанное постановление опубликовано в "Российской газете" 24 мая 2006 года и вступило в силу с 1 июня 2006 года.

При этом постановление Правительства Российской Федерации от 28 апреля 2001 года N 332 "Об утверждении Порядка оплаты дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию лиц, пострадавших в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" признано утратившим силу.

Решение об оплате расходов на лечение застрахованных лиц принимается исполнительными органами Фонда при наличии следующих условий, установленных Положением:

1. Оплате подлежат расходы по лечению застрахованного лица на территории Российской Федерации непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве.

Обращаем ваше внимание, что порядок информирования исполнительных органов Фонда о произошедшем тяжелом несчастном случае на производстве не изменился и предполагает следующее.

При наступлении тяжелого несчастного случая на производстве в соответствии со статьей 228 Трудового кодекса Российской Федерации, подпунктом 6 пункта 2 статьи 17 Федерального закона от 24.07.98 N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний", страхователь в течение суток представляет в исполнительный орган Фонда извещение о произошедшем тяжелом несчастном случае на производстве.

Согласно требованиям статьи 230 Трудового кодекса Российской Федерации страхователь после проведения расследования несчастного случая на производстве в 3-дневный срок направляет акт о несчастном случае на производстве и материалы расследования страховщику по месту своей регистрации.

Кроме того, страхователем в 3-дневный срок страховщику предоставляется заключение о степени тяжести производственной травмы в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 24.02.2005 N 160 "Об определении степени тяжести повреждения здоровья при несчастных случаях на производстве".

Заключение оформляется медицинской организацией, осуществляющей лечение застрахованного, по учетной форме 315/у, утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 15.04.2005 N 275.

Копия медицинского заключения об отнесении несчастного случая, произошедшего с застрахованным лицом, к категории тяжелого, оформляется и направляется медицинской организацией в исполнительные органы Фонда в течение трех дней с даты поступления застрахованного лица на лечение (пункт 15 Положения).

2. Оплате подлежат расходы по лечению застрахованного лица при признании несчастного случая на производстве страховым (пункт 3 Положения).

3. Оплате подлежат расходы на лечение застрахованных лиц при наличии прямых последствий страхового случая (без учета расходов на лечение заболеваний, имеющихся у застрахованного и не имеющих отношения к тяжелому несчастному случаю на производстве, дополнительных сервисных услуг, оказанных застрахованному, и услуг по созданию им условий повышенной комфортности в период лечения).

4. Оплата расходов на лечение застрахованного лица осуществляется исполнительными органами Фонда до восстановления трудоспособности или установления стойкой утраты профессиональной трудоспособности (пункт 11 Положения).

5. Оплате подлежат расходы на лечение застрахованного лица, которое осуществляется медицинскими организациями независимо от их организационно-правовой формы, имеющей выданную в соответствии с законодательством Российской Федерации лицензию на осуществление медицинской деятельности (пункты 6 и 13 Положения).

Решение об оплате расходов на лечение застрахованных лиц принимается исполнительными органами Фонда в течение 3 дней с даты поступления документов, представляемых страхователем (извещения о тяжелом несчастном случае на производстве, произошедшем с застрахованным лицом, акта о расследовании тяжелого несчастного случая на производстве с документами и материалами расследования этого несчастного случая на производстве, прилагаемыми к акту) (пункт 6 Положения).

О принятом решении об оплате расходов на лечение застрахованного лица либо об отказе в их оплате (с указанием причин) исполнительные органы Фонда в течение 3 дней с даты принятия соответствующего решения сообщают в письменной форме застрахованному лицу (его доверенному лицу), медицинской организации и страхователю (пункт 7 Положения).

Исчерпывающий перечень видов расходов на лечение застрахованных лиц, которые могут быть оплачены исполнительными органами Фонда, определен в пункте 12 Положения и включает расходы при:

а) оказании стационарной медицинской помощи (в том числе высокотехнологичной специализированной медицинской помощи) при лечении последствий тяжелых несчастных случаев на производстве;

б) оказании амбулаторно-поликлинической помощи, предоставляемой после оказания стационарной помощи либо медицинской реабилитации, как в поликлинике, так и на дому, а также в дневных стационарах;

в) осуществлении медицинской реабилитации в организациях, оказывающих санаторно-курортные услуги, после оказания стационарной либо амбулаторно-поликлинической помощи в период временной нетрудоспособности в связи со страховым случаем.

Оплата расходов на лечение застрахованного лица осуществляется на основании заключаемого исполнительным органом Фонда с медицинской организацией договора об оплате лечения застрахованного лица (примерная форма договора приводится в приложении к настоящему письму).

Изменение или расторжение договора осуществляется в соответствии с требованиями Гражданского кодекса Российской Федерации. Изменение или расторжение договора оформляется дополнительным соглашением, подписываемым обеими сторонами.

Неотъемлемой частью договора является Перечень работ, услуг по лечению застрахованного лица, которые оказываются застрахованным лицам медицинской организацией (далее - Перечень работ, услуг). Объем лечения застрахованного лица, в частности Перечень работ, услуг, определяется врачебной комиссией медицинской организации при участии исполнительных органов Фонда. В предусмотренных договором случаях, требующих принятия незамедлительного решения о лечении застрахованного лица, медицинская организация информирует исполнительные органы Фонда об изменении Перечня работ, услуг в течение суток.

Расчет стоимости лечения застрахованного лица (далее - калькуляция) осуществляется согласно Перечню работ, услуг в соответствии с Прейскурантом медицинских услуг, определенных медицинской организацией в установленном порядке исходя из нормативов финансовых затрат, используемых при формировании расходов на оказание гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий, согласованного с исполнительным органом Фонда.

Исполнительные органы Фонда производят оплату расходов на лечение застрахованного лица, осуществляемой одной либо несколькими медицинскими организациями, в том числе в случаях перевода застрахованного лица в другую медицинскую организацию, привлечения медицинской организацией специалистов из иных медицинских организаций для оказания застрахованному лицу специализированной медицинской помощи при наличии медицинских показаний, определенных врачебной комиссией медицинской организации (пункт 16 Положения).

Перечень документов, необходимых для оплаты расходов на лечение застрахованного лица, определяется Договором об оплате лечения застрахованного лица и включает: счет, счет-фактуру с пометкой "из иных источников оплачен не был" и акт выполненных работ). В отдельных случаях, определяемых договором, стороны осуществляют сверку расчетов с подписанием акта сверки, составляемого в произвольной форме.

Помимо этого, в соответствии с пунктом 20 Положения исполнительные органы Фонда осуществляют контроль за целевым использованием средств обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний на оплату лечения застрахованного лица, в том числе проверяют достоверность (соответствие первичной медицинской документации) предъявленных к оплате счетов, сведений о застрахованных лицах, получивших соответствующее лечение, его сроках и объемах.

Для обеспечения раннего начала медицинской реабилитации застрахованного, максимального использования его реабилитационного потенциала, минимизации последствий тяжелого несчастного случая на производстве, предотвращения полной или частичной утраты профессиональной трудоспособности, оптимизации страховых затрат лечение застрахованных лиц должно быть организовано на основе взаимодействия исполнительных органов Фонда со страхователями, органами управления здравоохранением, медицинскими и иными организациями, участвующими в данном процессе. В связи с этим региональным отделениям Фонда необходимо организовать соответствующую информационно-разъяснительную работу в регионах с участниками данных правоотношений.

Председатель Фонда
социального страхования
Российской Федерации
Н.Карелова,

ПРИМЕРНАЯ ФОРМА ДОГОВОРА
об оплате расходов на лечение застрахованных лиц непосредственно
после тяжелого несчастного случая на производстве

2. Права и обязанности сторон

2.1. Страховщик имеет право:

2.1.1. Участвовать в принятии решений врачебной комиссии Исполнителя по:

определению объема лечения Застрахованного, в том числе Перечня работ, услуг по лечению Застрахованного, который является неотъемлемой частью настоящего Договора;

переводу Застрахованного в другую медицинскую организацию, привлечению Исполнителем специалистов из иных медицинских организаций для оказания Застрахованному специализированной медицинской помощи;

направлению Застрахованного на медико-социальную экспертизу при завершении его лечения.

2.1.2. Проверять обоснованность сформированных расчетов стоимости лечения (далее - калькуляция) и предъявленных к оплате счетов-фактур, а также объем и срок оказанной Застрахованному медицинской помощи по настоящему Договору.

2.1.3. Отказывать в оплате работ и услуг, оказанных Исполнителем Застрахованному, в случае необоснованного завышения стоимости лечения Застрахованного, над стоимостью, предусмотренной калькуляцией, рассчитанной исходя из Прейскуранта медицинских услуг, определенных Исполнителем в установленном порядке исходя из нормативов финансовых затрат, используемых при формировании расходов на оказание гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий, согласованного Сторонами, являющегося неотъемлемой частью настоящего Договора (далее - Прейскурант медицинских услуг), на сумму превышения.

2.2. Страховщик обязан:

2.2.1. Осуществлять оплату лечения Застрахованного, проведенного Исполнителем, в соответствии с Перечнем работ, услуг по лечению Застрахованного, в том числе в случае привлечения Исполнителем специалистов из иных медицинских организаций для оказания Застрахованному специализированной медицинской помощи при наличии медицинских показаний, определенных врачебной комиссией Исполнителя, а также до перевода Застрахованного в другую медицинскую организацию.

2.3. Исполнитель имеет право:

2.3.1. Запрашивать у Страховщика в рамках исполнения настоящего Договора необходимую информацию;