Форма N 2
ЗАЯВКА
в Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения
и социального развития
На внесение изменений в регистрационные документы и данные на лекарственное средство
А. Цель и основание для внесения изменений
Цель | Основание |
Изменение юридического адреса производителя (при неизменном фактическом адресе) или заявителя регистрации; | |
Изменение названия организации (либо формы собственности), при неизменном адресе производства; | |
адреса и контактов для предъявления претензий; | |
статуса защиты товарного знака {включение предупредительной маркировки®, либо исключение таковой); | |
дизайна упаковок (цветовая гамма, расположение текста и т.д.) |
Б. Организация-заявитель (держатель регистрационного удостоверения)
Название | На русском и английском языке (для зарубежных компаний) | ||
Страна | На русском и английском языке (для зарубежных компаний) | ||
Адрес юридический | На русском и английском языке (для зарубежных компаний) | ||
Почтовый адрес | На русском и английском языке (для зарубежных компаний) | ||
Тел. | Факс | ||
Контактное лицо организации-заявителя (держателя регистрационного удостоверения) | Ф.И.О. на русском и английском языке | ||
Тел. | Факс | ||
В. Организация, действующая от лица организации-заявителя
Название | На русском и английском языке (для зарубежных компаний) | |||
Страна | На русском и английском языке (для зарубежных компаний) | |||
Адрес юридический | На русском и английском языке (для зарубежных компаний) | |||
Почтовый адрес | На русском и английском языке (для зарубежных компаний) | |||
Тел. | Факс | |||
Контактное лицо организации-заявителя (держателя регистрационного удостоверения) | Ф.И.О. | |||
Тел | Факс | |||
Г. Характеристика лекарственного препарата (согласно
регистрационному удостоверению, НД/ФСП)
Название | Торговое | |
Латинское | ||
МНН | ||
Лекарственная форма | ||
Дозировка(-и) | ||
Е. Данные о производстве
Участник производствен- | Название на русском и английском языке (для зарубежных компаний) | Адрес на русском и английском языке (для зарубежных компаний) | Разрешение на производство (N, дата, выдавший орган) |
Производитель лекарственной формы | |||
Выпускающий контроль | |||
Фасовка/упаков- |
Ж. Данные о регистрации в Российской Федерации
Номер регистрационного удостоверения | дата выдачи регистрационного удостоверения | дата истечения регистрационного удостоверения | Номер НД, ФСП или другого документа, по которому осуществляется контроль качества |
И. Вносимые изменения: