О порядке и объеме проведения дополнительной диспансеризации граждан, работающих в государственных и муниципальных учреждениях сферы образования, здравоохранения, социальной защиты, культуры, физической культуры ... (утратил силу с 26.03.2007)

СВЕДЕНИЯ О ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ
РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН

За

полугодие 200  

г., год 20  

г.  

Представляют:

Сроки представления

амбулаторно-поликлинические,

Форма N 12-Д-1

стационарно-поликлинические учреждения:

- органу управления здравоохранением субъекта Российской Федерации;

в установленные последним сроки

Утверждена приказом
Минздравсоцразвития России
от 22.03.2006 N 188

орган управления здравоохранением субъекта Российской Федерации:

Полугодовая
Годовая

- Минздравсоцразвитию России

в установленные Минздравсоцразвития России сроки

Наименование отчитывающейся организации

Почтовый адрес

Код

Код

формы
по ОКУД

отчитывающейся
организации
по ОКПО

вид
деятельности
по ОКВЭД

территории
по ОКАТО

министерства
(ведомства),
органа
управления
по ОКОГУ

1

2

3

4

5

6

1. Сведения о дополнительной диспансеризации

(1000)

Наименование
вида
экономической
деятельности

N
стро-
ки

Код
эконо-
мичес-
кого

Число лиц

Распределение прошедших
дополнительную диспансеризацию
граждан по группам состояния
здоровья

из
чис-
ла
про-

Направлено
граждан

гражданина,
прошедшего
диспансериза-
цию

вида
дея-
тель-
ности
по
ОКВЭД

под-
ле-
жа-
щих
до-
пол-
ни-
тель-
ной
дис-
пан-
се-
ри-
за-
ции

про-
шед-
ших
до-
пол-
ни-
тель-
ную
дис-
пан-
се-
ри-
за-
цию

I
груп-
па -
прак-
ти-
чес-
ки
здо-
ровые

II
груп-
па -
риск
раз-
ви-
тия
за-
бо-
ле-
ва-
ний

III
груп-
па -
нуж-
да-
ют-
ся в
доп.
об-
сле-
до-
ва-
нии,
ле-
че-
нии
в ам-
бу-
ла-
тор-
но-
по-
ли-
кли-
ни-
чес-
ких
ус-
ло-
виях

IV
груп-
па -
нуж-
да-
ются
в доп.
об-
сле-
до-
ва-
нии,
ле-
че-
нии в
ста-
цио-
на-
рах
субъ-
ек-
та РФ

V
груп-
па -
нуж-
дают-
ся в
ДВМП

шед-
ших
дис-
пан-
се-
ри-
за-
цию
(гр.5)
нуж-
да-
лось
в
сан.-
кур.
ле-
че-
нии

на
гос-
пита-
лиза-
цию
в
ста-
цио-
нар
субъ-
екта
РФ

в ор-
ган
уп-
рав-
ле-
ния
здра-
воох-
ране-
нием
для
на-
прав-
ле-
ния
на
ДВМП

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

Образование

1.0

M 80

Здравоохранение

2.0

N 85.1-85.14

Предоставле-
ние социальных услуг

3.0

N 85.3

Деятельность по организации отдыха, развлечений, культуры и спорта

4.0

O 92

Научно-
исследова-
тельские учреждения

5.0

K 73

Руководитель  

(фамилия, номер телефона исполнителя)

(подпись)

(Ф.И.О.)