О порядке и объеме проведения дополнительной диспансеризации граждан, работающих в государственных и муниципальных учреждениях сферы образования, здравоохранения, социальной защиты, культуры, физической культуры ... (утратил силу с 26.03.2007)

(наименование учреждения здравоохранения, проводящего диспансеризацию, код по ОГРН)

КАРТА УЧЕТА ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ РАБОТАЮЩЕГО ГРАЖДАНИНА
медицинская карта амбулаторного больного N

1. Фамилия, имя, отчество

2. Пол: М - 1; Ж - 2;

3. Номер страхового полиса ОМС

4. СНИЛС

5. Дата рождения (число, месяц, год)

6. Адрес места жительства:

город - 1, село - 2

ул.

дом

корп.

кв.

телефон служебный

7. Место работы (учебы)

8. Профессия, должность (код по ОКВД)

9. Прикреплен в данном учреждении для: постоянного динамического наблюдения - 1; дополнительной диспансеризации - 2; периодического медицинского осмотра - 3; дополнительного медицинского осмотра - 4.

10. Лечебно-профилактическое учреждение, к которому прикреплен для постоянного динамического наблюдения (название, юридический адрес)

11.

Осмотры врачей-специалистов

Специаль-
ность врача

N
стро-

Код
вра-

Дата
ос-

Выявлено
заболева-

Результат дополнительной
диспансеризации

Ф.И.О.
(подпись

ки

ча по

мот-

ний (за-

пра-

риск

нуждается в лечении

врача)

ре-
гист-
ру

ра

ключи-
тельный
диагноз -
код по
МКБ-10)

кти-
чес-
ки
здо-
ров
(I
гр.)

раз-
ви-
тия
за-
бо-
ле-
ва-
ний
(II
гр.)

ам-
бу-
ла-
тор-
ном
(III
гр.)

ста-
цио-
нар-
ном
(IV
гр.)

в том
числе
ДВМП
(V гр.)

са-
на-
тор-
но-
ку-
рорт-
ном

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

Терапевт

01

Акушер-
гинеколог

02

Невролог

03

Уролог

04

Хирург

05

Офтальмолог

06

Эндокри-
нолог

07

Дополни-
тельные консультации специалистов:

08

Перечень

N

Дата

Дата

13. Дата взятия на диспансерный учет:

исследований

стро-

иссле-

получения

группа состояния здоровья: I - 1, II - 2, III - 3, IV - 4, V - 5.

ки

дования

результата

диагноз по МКБ-10

6.

Холестерин крови

01

14. Диагноз (МКБ-10) через 6 мес.

Сахар крови

02

15. Снят с диспансерного наблюдения по причине:

Клинический анализ крови

03

выздоровление - 1;
выбыл - 2;

Клинический анализ мочи

04

умер - 3,
в т.ч. в течение 6 мес. после диспансеризации - 4.

Маммография

05

16. Причина смерти (диагноз по МКБ-10)

Флюорография

06

Электрокар-
диграфия

07

Дополнительные исследования

08

Дата завершения доп.диспансеризации

Подпись врача-терапевта участкового

Подпись отв.врача

(по итогам отчетного года)