О порядке направления граждан органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения к месту лечения при наличии медицинских показаний (с изменениями на 4 августа 2022 года)

1. Код

2. Номер

категории льготы

страхового полиса ОМС

3. Ф.И.О.

4. Пол: 1 - муж.; 2 - жен.;

5. Дата рождения

6. Документ, удостоверяющий личность (название, серия и номер):

7. Адрес регистрации по месту жительства:

8. Социальный статус, в т.ч. занятость: 1 - дошкольник: 1.1. - организован, 1.2. - неорганизован; 2 - учащийся; 3 - работающий; 4 - неработающий; 5 - пенсионер; 6 - военнослужащий, код

7 - член семьи военнослужащего, 8 - БОМЖ

9. Инвалидность: 1 - I гр., 2 - II гр., 3 - III гр., 4 - установлена впервые в жизни,

5 - ребенок-инвалид,

6 - инвалид с детства; 7 - снята

10. 3аключение Комиссии субъекта РФ (диагноз)

Код по МКБ-10

11. 1 - нуждается в медицинской помощи; 2 - в т.ч. повторно по рекомендации МУ

12. Характер заболевания: 1 - острое

2 - хроническое

13. Номер и дата ответа МУ

N

Дата

14. Дата госпитализации в МУ

Подпись Председателя Комиссии органа исполнительной власти

субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения

Печать

Линия отреза