(полное наименование органа местного самоуправления,

,

осуществляющего перевод помещения)

рассмотрев представленные в соответствии с частью 2 статьи 23 Жилищного кодекса Российской Федерации документы о переводе помещения общей площадью ____ кв.м, находящегося по адресу:

(наименование городского или сельского поселения)

(наименование улицы, площади, проспекта, бульвара, проезда и т. п.)

дом ________, корпус (владение, строение) __________, кв. ________,

                                    (ненужное зачеркнуть)

из   жилого   (нежилого)   в   нежилое   (жилое)   в   целях   использования   помещения   в

                       (ненужное зачеркнуть)

качестве

(вид использования помещения в соответствии

,

с заявлением о переводе)

Решил (

):

(наименование акта, дата его принятия и номер)

1. Помещение на основании приложенных к заявлению документов:

а) перевести из жилого (нежилого) в нежилое (жилое) без предварительных условий;

                                                                   (ненужное зачеркнуть)

б) перевести из жилого (нежилого) в нежилое (жилое) при условии проведения в установленном порядке следующих видов работ:

(перечень работ по переустройству

(перепланировке) помещения

или иных необходимых работ по ремонту, реконструкции, реставрации помещения)

.

2. Отказать в переводе указанного помещения из жилого  (нежилого) в нежилое (жилое) в связи с

(основание(я), установленное частью 1 статьи 24  Жилищного кодекса Российской Федерации)

(должность лица,

(подпись)

(расшифровка подписи)

подписавшего уведомление)