| | | | |
| | | | коды |
| ТФФС | по ОКУД
| | |
за _________200___ года | Дата | | |
Учреждение (Территориальный фонд ОМС)________
|
по ОКПО
| | |
Вид деятельности_____________________________
|
по ОКВЭД
| | |
Организационно-правовая форма/форма собственности________________________________
|
по ОКОПФ/ ОКФС
| | |
Периодичность: ежемесячная___________________
|
по ОКУД
| | |
Единица измерения (руб.)_______________________
|
по ОКЕИ
| | |
| | | | | | | | |
Наименование показателей | Код стро-
ки
| Оста-
ток неис-
поль-
зован- | Сум-
ма пос-
ту- | Сумма
перечисленных
ТФОМС денежных средств | Воз-
врат
де-
неж- | Ос-
та-
ток
неис- |
| | ных денеж-
ных средств
на на-
чало отчет-
ного
пери-
ода
| пив-
ших де-
неж-
ных сред-
ств
| На возме-
щение расхо-
дов фарм- органи-
заций
по
счетам
за отпу-
щенные
лекар-
ствен-
ные
сред-
ства
отдель-
ным
катего-
риям
граждан | На
фи-
нан-
сиро-
вание расхо-
дов
СМО
по
обес-
пече-
нию
лекар-
ствен-
ными
сред-
ства-
ми
от-
дель-
ных
кате-
горий
граж-
дан
| На фи-
нан-
си-
рова-
ние тер-
рито-
ри-
аль-
ной
прог-
рам-
мы
ОМС | ных
сред-
ств | поль-
зо-
ван-
ных денеж-
ных
сред-
ств
на
конец отчет-
ного
пери-
ода
|
1
| 2
| 3
| 4
| 5
| 6
| 7
| 8
| 9
|
Субвенции на реализацию мер социальной поддержки отдельных категорий граждан по обеспечению лекарственными средствами
| 010
|
|
|
|
| Х
|
|
|
из них:
| | | | | | | | |
на организационные и информационно-технические мероприятия
| 011
|
|
|
|
| Х
|
|
|
Субсидии на обязательное медицинское страхование неработающего населения (детей)
| 020
|
|
| Х
| Х
|
|
|
|
| | | | | | |
Руководитель
| | | |
(подпись)
|
М.П.
| | | | |
Главный бухгалтер
| | | |
(подпись)
|
"___"
| |
200__г.
| | | |
|
| (дата составления) | | | | | |
| | | | |
(Фамилия и N телефона исполнителя)
| | | | |
Приложение 2
к приказу ФОМС
от 11 апреля 2005 года N 35