ФОНД СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПИСЬМО

от 29 апреля 2005 года N 02-18/06-3810


О направлении обзора по вопросам экспертизы страховых случаев
в связи с профессиональным заболеванием

Фонд социального страхования Российской Федерации направляет для сведения и использования в практической работе обзор по вопросам экспертизы страховых случаев в связи с профессиональным заболеванием.

Заместитель председателя
Фонда социального страхования РФ
Л.Н.Pay

Приложение
к письму Фонда социального
страхования РФ
от 29 апреля 2005 года
N 02-18/06-3810

     

ОБЗОР
по вопросам экспертизы страховых случаев в связи
с профессиональным заболеванием

Фондом социального страхования Российской Федерации для сведения и использования в работе направлен информационно-аналитический обзор (от 11.10.2004 N 02-18/06-6774) и руководство Р 2.2.755-99 "Гигиенические критерии оценки и классификация условий труда по показателям вредности и опасности факторов производственной среды, тяжести и напряженности трудового процесса", утвержденное 23.04.99 Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации.

В развитие положений, изложенных в информационно-аналитическом обзоре, возникла необходимость конкретизировать отдельные правовые, процессуальные и методические аспекты экспертизы страховых случаев, связанных с профессиональным заболеванием, в связи с принятием в последнее время нормативных правовых актов, имеющих отношение к рассматриваемой проблеме.

1. Страховой случай в связи с профессиональным заболеванием, понятия и признаки

В соответствии с Федеральным законом от 24.07.98 N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" под страховым случаем понимается подтвержденный в установленном порядке факт повреждения здоровья застрахованного вследствие несчастного случая на производстве или профессионального заболевания, который влечет за собой возникновение обязательств страховщика по осуществлению обеспечения по страхованию.

Под фактом повреждения здоровья в виде профессионального заболевания понимается острое или хроническое заболевание застрахованного, являющееся результатом воздействия вредного (вредных) производственного (производственных) фактора (факторов), повлекшее временную или стойкую утрату им профессиональной трудоспособности.

В постановлении Правительства Российской Федерации от 15.12.2000 N 967 "Об утверждении Положения о расследовании и учете профессиональных заболеваний" под острым профессиональным заболеванием (интоксикацией) понимается заболевание, являющееся, как правило, результатом однократного (в течение не более одного рабочего дня, одной рабочей смены) воздействия на работника вредного производственного фактора (факторов), повлекшее временную или стойкую утрату профессиональной трудоспособности. Под хроническим профессиональным заболеванием (отравлением) понимается заболевание, являющееся результатом длительного воздействия на работника вредного производственного фактора (факторов), повлекшего временную или стойкую утрату профессиональной трудоспособности.

Федеральный закон от 24.07.98 N 125-ФЗ и постановление Правительства Российской Федерации от 15.12.2000 N 967 связывают профессиональное заболевание у застрахованного в качестве страхового случая, который влечет возникновение обязательств страховщика осуществлять обеспечение по страхованию, с двумя видами заболевания: возникающими внезапно и протекающими остро; проявляющимися периодически, по истечении определенного срока трудовой деятельности в виде хронической патологии, формирующейся медленно в зависимости от длительности и меры воздействия на организм вредного патогенного фактора.

Возникновение как острого, так и хронического профессионального заболевания у работника (застрахованного) возможно лишь при условиях труда, которые характеризуются наличием на рабочем месте вредных производственных факторов, превышающих гигиенические нормативы и способных оказывать неблагоприятное воздействие на здоровье работника (застрахованного). Иных правил и условий признания заболевания профессиональным законом не установлено.

Застрахованным может быть лишь работник (физическое лицо), профессиональное заболевание у которого установлено в период его трудовых отношений с работодателем (страхователем) по трудовому или срочному трудовому договору (контракту) в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 15.12.2000 N 967. При этом сведения об обязательствах работника и работодателя, выполняемой работе и трудовом стаже оформляются в трудовом договоре, а также в трудовой книжке в соответствии с Трудовым кодексом Российской Федерации и далее подтверждаются в ходе страховой экспертизы.

Страховыми эти случаи профессионального заболевания будут признаны лишь при временной утрате работником (застрахованным) трудоспособности, повлекшей обязанность страховщика выплатить пособие по временной нетрудоспособности (обеспечение по страхованию) на основании листка нетрудоспособности за счет средств на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний. Отсутствие листка нетрудоспособности либо отсутствие в нем записи о связи заболевания с профессией не порождает обязательств страховщика осуществлять обеспечение по страхованию. Пособие в связи со страховым случаем назначается, если обращение за ним последовало не позднее чем через 6 месяцев со дня восстановления трудоспособности.

Неподтверждение в ходе экспертизы хотя бы одного из указанных существенных признаков страхового случая (вредные производственные условия, трудовые отношения, временная нетрудоспособность, листок нетрудоспособности, пособие по временной нетрудоспособности), определенных законодательством по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, влечет непризнание этого случая страховым.

2. Основные этапы экспертизы страхового случая

Юридический факт признания профессионального заболевания страховым случаем, который влечет возникновение обязательства страховщика осуществлять обеспечение по страхованию, устанавливается при последовательной экспертизе обстоятельств, условий и причин, вызвавших это острое или хроническое профессиональное заболевание, заключающейся в следующем:

- возникновение острого или диагностирование хронического заболевания (патологии) с временной утратой профессиональной трудоспособности работником (застрахованным) обуславливает необходимость внесения врачом лечебно-профилактического учреждения в медицинскую карту амбулаторного или стационарного больного сведений об этом заболевании, его проявлениях, возможной причине, предварительном основном диагнозе заболевания с оформлением листка нетрудоспособности, обоснованием и причиной его выдачи;

- установление предварительного основного диагноза заболевания, острого или хронического, его дифференциальная диагностика, сроки и объемы ее проведения, учет результатов специфических инструментальных и лабораторных методов исследования, анамнестические данные о наличии профессиональных вредностей, поражений органов и систем, характерных для этих вредностей, заключения профильных специалистов, внесение необходимых изменений и дополнений в медицинскую документацию, обоснование предварительного основного диагноза профессионального заболевания, оформление и направление извещения об установлении предварительного диагноза острого или хронического профессионального заболевания работника (застрахованного), составление "санитарно-гигиенической характеристики условий труда работника при подозрении у него профессионального заболевания (отравления)" осуществляется лечебно-профилактическим учреждением по месту жительства либо работы застрахованного;

- оценка санитарно-гигиенических условий труда на рабочем месте заболевшего работника (застрахованного), наличие, длительность и интенсивность воздействия специфических профессиональных вредностей (вредных производственных факторов) как возможной причины возникновения, развития и течения профессионального заболевания с временной утратой трудоспособности, составление санитарно-гигиенической характеристики условий труда работника производится центром госсанэпиднадзора по месту расположения работодателя (страхователя);

- установление заключительного основного диагноза острого профессионального заболевания с учетом санитарно-гигиенической характеристики условий труда работника, составление медицинского заключения осуществлялся лечебно-профилактическим учреждением путем внесения соответствующих сведений в медицинскую документацию и листок нетрудоспособности с его закрытием и рекомендациями относительно трудоспособности. Острые профессиональные заболевания у работника (застрахованного), как правило, заканчиваются выздоровлением и возвращением на работу.

При выявлении лечебно-профилактическим учреждением признаков стойкой утраты трудоспособности вследствие острого профессионального заболевания производится направление работника (застрахованного) с открытым листком нетрудоспособности в учреждение медико-социальной экспертизы на основе решения клинико-экспертной комиссии (КЭК) по экспертизе временной нетрудоспособности, с внесением данных о заболевшем в журнал решений КЭК, а также направление страхователю и в центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора "извещения об установлении заключительного диагноза острого профессионального заболевания (отравления), его уточнении или отмене";

- установление заключительного основного диагноза хронического профессионального заболевания с внесением соответствующих данных в медицинскую документацию и листок нетрудоспособности на основании медицинского заключения осуществляется центром профпатологии, установившим этот заключительный диагноз. Закрытие листка нетрудоспособности или оформление в установленном порядке (на основе решения КЭК) направления в учреждение медико-социальной экспертизы с целью установления стойкой утраты профессиональной трудоспособности производится лечебно-профилактическим учреждением, установившим предварительный диагноз хронического заболевания. Внесение сведений о заболевшем в журнал учета профессиональных заболеваний в центре профпатологии. Направление этим центром профпатологии страхователю, страховщику, в центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора и лечебно-профилактическому учреждению, направившему больного, извещения об установлении заключительного диагноза хронического профессионального заболевания (отравления), его уточнении или отмене;

- оценка центром государственного санитарно-эпидемиологического надзора обстоятельств и причины возникновения острого или хронического профессионального заболевания работника (застрахованного) на основании санитарно-гигиенической характеристики условий труда, экспертных заключений, результатов исследований и экспериментов, аварий и нарушений эксплуатации технологического оборудования, приборов и аппаратов, длительности и интенсивности воздействия специфических профессиональных вредностей (вредных производственных факторов) с составлением акта о случае профессионального заболевания.

3. Экспертиза вредных производственных факторов

В соответствии с санитарным законодательством в Российской Федерации установлены предельно допустимые концентрации (ПДК) токсичных веществ и предельно допустимые уровни (ПДУ) воздействия профессиональных вредностей, которые исключают возможность развития как острых, так и хронических профессиональных заболеваний.

Поэтому констатация сведений о вредных производственных факторах и выводы в отношении их возможности при однократном или длительном воздействии вызвать профессиональное заболевание должны согласовываться с положениями Руководства Р 2.2.755-99 при составлении санитарно-гигиенических условий труда и (или) акта о случае профессионального заболевания.

Согласно этому руководству не все вредные производственные факторы могут вызвать профессиональное заболевание, временную либо стойкую утрату трудоспособности, а лишь те из них, которые характеризуются определенным уровнем содержания вредного вещества на рабочем месте, интенсивностью и длительностью его воздействия на работающего (застрахованного) в условиях производства.

Вредные условия труда 1 степени 3 класса (3.1) вызывают функциональные изменения и увеличивают риск повреждения здоровья общими производственно обусловленными заболеваниями, не относящимися к профессиональным заболеваниям.

Вредные условия труда 2 степени 3 класса (3.2) вызывают стойкие функциональные изменения, приводящие в большинстве случаев к увеличению производственно обусловленной заболеваемости, появлению начальных признаков или легких форм (без потери профессиональной трудоспособности) профессиональных заболеваний, возникающих после 15 и более лет работы в этих условиях.

Вредные условия труда 3 степени 3 класса (3.3) приводят к развитию профессиональных болезней легкой и средней тяжести с потерей профессиональной трудоспособности в период трудовой деятельности.

Вредные условия труда 4 степени 3 класса (3.4), при которых отмечается значительный рост числа хронических заболеваний и высокие уровни заболеваемости с временной утратой трудоспособности, приводят к возникновению тяжелых форм профессиональных заболеваний.

Опасные (экстремальные) условия труда (4 класс), воздействие которых в течение рабочей смены (или ее части) могут вызывать развитие острых профессиональных заболеваний (поражений).

Оптимальные и допустимые условия труда относятся к безопасным для работающих (застрахованных) и не вызывают профессиональные заболевания.

4. Причинно-следственная связь профессионального заболевания с производством

При экспертизе санитарно-гигиенических условий труда и составлении акта о случае профессионального заболевания на предмет признания связи вредного производственного фактора, характеризующего условия труда на рабочем месте работника (застрахованного) с его заболеванием, признаваемым впоследствии профессиональным, необходимо сопоставлять их в зависимости от класса и степени вредности условий труда, соответственно от возможности вызвать временную или стойкую утрату профессиональной трудоспособности.

Неправомерность установления связи заболевания работника (застрахованного) с оптимальными, допустимыми и вредными условиями труда, не приводящими к профессиональному заболеванию, вытекает из условий Руководства, однако выявленные обстоятельства не позволяют отменить диагноз профессионального заболевания в связи с неверно сделанными выводами при составлении санитарно-гигиенической характеристики условий труда или акта о случае профессионального заболевания. При этом утверждение, что данное профессиональное заболевание не может быть связано с условиями труда по месту работы застрахованного, обязывает установить это место работы и составить акт о случае профессионального заболевания в связи с производством, где застрахованный работал, и эти вредные условия труда могли иметь место.

Это подтверждает то, что акт о случае профессионального заболевания составляется тогда, когда диагноз профессионального острого или хронического заболевания предварительно уже установлен лечебно-профилактическим учреждением с учетом условий и факторов производства, сведения о которых отражены в санитарно-гигиенической характеристике рабочего места, и подтвержден заключительным диагнозом центра профессиональной патологии в случае хронического профессионального характера заболевания.

Акт о случае профессионального заболевания составляется и утверждается специалистами государственной санитарно-эпидемиологической службы. По своей правовой силе и предназначению данный акт не устанавливает и не отменяет диагноза профессионального заболевания, а лишь устанавливает и подтверждает причинно-следственную связь этого заболевания с вредными условиями труда, длительностью и интенсивностью их воздействия по месту работы заболевшего работника (застрахованного).

Установленный диагноз острого или хронического профессионального заболевания может быть изменен или отменен центром профессиональной патологии на основании результатов дополнительно проведенных исследований и экспертизы (пункт 14 постановления Правительства Российской Федерации от 15.12.2000 N 967).

Такими результатами дополнительно проведенных исследований и экспертизы могут стать данные расследования профессионального заболевания, сведения, изложенные в санитарно-гигиенической характеристике условий труда или акте о случае профессионального заболевания.

Материалы санитарно-гигиенической характеристики условий труда и акта, не подтвердившие причинно-следственную связь острого или хронического профессионального заболевания работника (застрахованного) с условиями его производственной деятельности по основному либо иному месту работы, являются основанием для возбуждения процедуры отмены диагноза профессионального заболевания центром профессиональной патологии.

В то же время, согласно Инструкции о порядке применения положения о расследовании и учете профессиональных заболеваний (утверждена приказом Минздрава России от 28.05.2001 N 176), по каждому случаю острого или хронического профессионального заболевания (отравления), не сопровождающемуся временной утратой трудоспособности работником (застрахованным), учреждением здравоохранения также составляется извещение, проводится расследование, оформляется санитарно-гигиеническая характеристика условий труда и также оформляется акт о случае профессионального заболевания. Все это приводит к тому, что лица, не утратившие временной профессиональной трудоспособности, имея на руках акт о случае профессионального заболевания, обращаются в любое учреждение медико-социальной экспертизы, которое без каких-либо других медицинских заключений и документов устанавливает им стойкую утрату профессиональной трудоспособности в связи со страховым случаем (профессиональным заболеванием), на самом деле не квалифицированным и не подтвержденным медицинскими документами в установленном порядке, прежде всего, листком нетрудоспособности и выплатой обеспечения по страхованию в связи со страховым случаем.

Имеют место случаи, когда центры профпатологии, устанавливая впервые хронический профессиональный характер заболевания работнику (застрахованному), не определяют ему возможность утраты трудоспособности или отмечают, что в связи с выполняемой работником (застрахованным) трудовой деятельностью, утраты трудоспособности не произошло. В то же время в справках-заключениях и иных произвольных формах, выдаваемых на руки работникам (застрахованным), им рекомендуется обратиться в учреждение медико-социальной экспертизы для установления стойкой утраты профессиональной трудоспособности. Эти обстоятельства могут также являться основанием для непризнания данного профессионального заболевания страховым случаем.

5. Экспертиза документов, подтверждающих страховой случай

Экспертизу страхового случая в связи с профессиональным заболеванием страховщику следует начинать и проводить не с акта о случае профессионального заболевания, а с факта повреждения здоровья, с момента возникновения острого или диагностированного хронического заболевания работника (застрахованного), возникшего в результате воздействия вредных производственных факторов, и вызвавшего у него временную утрату профессиональной трудоспособности. Подтверждением всему этому является листок нетрудоспособности - основной документ, характеризующий юридический факт возникновения страхового случая в этом виде страхования, а также официально утвержденные формы медицинских документов.

При обращении работника (застрахованного) в лечебно-профилактическое учреждение в связи с возникшим у него впервые острым или диагностированным хроническим заболеванием, а также подозрениями на его профессиональный характер необходимо руководствоваться правилами и процедурами, установленными федеральным законом или иными нормативными правовыми актами для признания этого случая страховым.

Следует исходить из норм и положений законодательства об охране здоровья, согласно которым обратившиеся в лечебно-профилактическое учреждение застрахованные должны иметь проявления и признаки заболевания, которое создало значительные трудности в работе, привело к временной нетрудоспособности с оформлением листка нетрудоспособности, как основания для назначения обеспечения по страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний.

Первоначально учреждение здравоохранения обязано направить извещение об установлении предварительного диагноза острого (в течение суток) или диагностирования хронического (в 3-дневный срок) профессионального заболевания работника (застрахованного) в центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора, сообщить об этом работодателю (страхователю), который, в свою очередь, обязан известить о подозрении на страховой случай в связи с профессиональным заболеванием исполнительный орган Фонда социального страхования Российской Федерации.

Извещение (сообщение) об установлении предварительного диагноза профессионального заболевания направляется в центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора и работодателю (страхователю) при наличии оформленных в связи с подозрением на это заболевание медицинских документов и листка нетрудоспособности, с учетом и при наличии которого возникают права и обязанности страхователя, страховщика и застрахованного в обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний.

Собственно, с этого момента и должна проводиться экспертиза страхового случая, вызванного профессиональным заболеванием.

По факту подозрения на страховой характер заболевания страховщиком оценивается медицинская документация (медицинская карта амбулаторного или стационарного больного), содержащиеся в ней сведения о заболеваниях застрахованного и их причинах, о частоте обращений, клинических проявлениях заболеваний, анамнестических и других данных, позволяющих установить связь заболевания с профессиональной трудовой деятельностью.

Анализу подлежат материалы, характеризующие процесс установления диагноза заболевания и причин, его вызвавших, как в отношении острого, так и хронического профессионального заболевания.