Об утверждении форм ведомственной отчетности об использовании средств федерального бюджета (с изменениями на 11 апреля 2005 года) (утратил силу на основании приказа ФОМС от 14.09.2010 N 168)

Коды

Форма АУ-1

по ОКУД

за

200

года

Дата

Аптечное учреждение

по ОКПО

Вид деятельности

по ОКВЭД

Организационно-правовая форма/форма собственности

по ОКОПФ/ОКФС

Периодичность представления: ежемесячно

по ОКУД

Единица измерения (руб.)

по ОКЕИ

Наименование показателя

N строки

Величина показателя

Сумма
 (в руб.)

1

2

3

4

Число случаев обращений граждан за предоставлением лекарственных средств (единиц)

01

X

Предъявлено рецептов (штук)

в том числе:

02

количество рецептов, по которым произведен отпуск лекарственных средств (штук)

03

количество рецептов, по которым отпуск лекарственных средств отложен (штук)

04

из них:

по причине отсутствия выписанных лекарственных средств (штук)

05

Сумма денежных средств за отпущенные лекарственные средства

06

X