от

20

г.  N

Настоящее свидетельство выдано

(полное наименование организации, ОГРН,

ИНН/КПП, N лицензии на организацию и содержание тотализаторов и игорных

заведений; фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя, ОГРНИП,

ИНН, N лицензии на организацию и содержание тотализаторов и игорных заведений)

(место нахождения организации, место жительства индивидуального

предпринимателя)

в том, что указанный налогоплательщик

"

"

20

г.

зарегистрировал в

(наименование налогового органа)

следующие объекты налогообложения налогом на игорный бизнес:

игровые столы

N

Место установки объекта

Количество единиц

п/п

налогообложения*

(прописью)

1

2

3

Итого

_________________
      * Место установки объекта налогообложения - наименование      субъекта      Российской

Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома; другие места расположения объекта налогообложения (например, станция метро, парк культуры и отдыха).

игровые автоматы

N

Место установки

Заводской номер и завод-

Количество единиц

п/п

объекта налогообложения*

изготовитель

(прописью)

1

2

3

4

Итого

_________________

* Место установки объекта налогообложения - наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома; другие места расположения объекта налогообложения (например, станция метро, парк культуры и отдыха).

кассы тотализаторов

N

Место установки объекта

Количество единиц

п/п

налогообложения*

(прописью)

1

2

3

Итого

_________________

* Место установки объекта налогообложения - наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома; другие места расположения объекта налогообложения (например, станция метро, парк культуры и отдыха).

кассы букмекерских контор

N

Место установки объекта

Количество единиц

п/п

налогообложения *

(прописью)

1

2

3

Итого

_________________

* Место установки объекта налогообложения - наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома; другие места расположения объекта налогообложения (например, станция метро, парк культуры и отдыха).

Всего количество объектов налогообложения составляет

(прописью)

единиц.

Основание: заявление о регистрации объекта (объектов) налогообложения налогом

на игорный бизнес

полное наименование организации; фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя)

от

"

"

20

г.

Дата представления в налоговый орган

"

"

20

г.

Руководитель
(заместитель руководителя) Инспекции
Федеральной налоговой службы

(наименование налогового органа)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

М.П.

Свидетельство получено

Руководитель организации

(индивидуальный предприниматель)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

"

"

20

г.

Свидетельство получено

Уполномоченный представитель

(подпись)

(фамилия, инициалы)

"

"

20

г.