О введении в действие учетной и отчетной документации мониторинга туберкулеза

Региональный регистрационный номер:

Год

Квартал

Наименование учреждения здравоохранения (по месту диспансерного учета):

Медицинская карта лечения больного туберкулезом

1. Ф.И.О.

2. Адрес и телефон (фактич. проживание, район)

3. ФИО, адрес и телефон одного из близких родственников или друзей:

7. Дата возникновения симптомов

8. Дата первого обращ. к любому врачу по поводу этих симптомов

4. Пол

м

ж

5. Дата рождения

6. Возраст

9. Дата установления диагноза

10. Диагноз

12. Стандартные режимы химиотерапии в интенсивной фазе

14.

Ре-

Легочный

10.1

Внелегочный

10.2

Режим 1/3

Режим 2

Режим 4

зуль-

туберкулез

туберкулез

таты

Орган(ы)

2HRZE(S)

12.1

2A - 2HRZES +

12.2

12.4

ис-

Клиническая форма

Туберкулез ВДП, бронхов,

1HRZE

сле-

туберкулеза легких:

плевры и внутригрудных

2Б - 3HRZE +

12.3

дова-

лимфоузлов

10.3

Pt + Cap(K) +

ний

Fq

11. Группы больных

13. Интенсивная фаза. Режим химиотерапии и дозировки

противотуберкулезных препаратов (укажите дозу препарата в г)

Впервые выявленный

Лечение после

Дата назначения

H

R

Z

E

S

больной туберкулезом

неэффективного КХТ

11.3

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

(новый случай)

11.1

Лечение после

прерывания КХТ

11.4

Переведенный (для

Рецидив

11.2

продолж. лечения)

11.5

Прочие

11.6

________________
     Режим 2Б используется только в специализированных областных центрах.
      H: изониазид, R: рифампицин, Z: пиразинамид, S: стрептомицин, Е: этамбутол

Месяц

Результаты исследований мокроты

Рентген

Вес (кг)

(фазы лечения)

Лаб. N

Дата регистр.

Микро-
скопия

Посев

Тест на лекарственную чувствительность
(чувст. (-), устойч. (+))

материала

H

R

S

E

Дата

Результат (+/-)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

0 (ОЛС)

1

Х

Х

Х

Х

Х

Х

0 (противотуб. служба)

2

2/3, интенсивная фаза

3

3/4, инт. ф. (продление)

4

5, фаза продолжения

5

6

В конце лечения

7

15. Прием суточных доз, интенсивная фаза

День
Месяц

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

Число при-
нятых доз

Число пропу-
щен-
ных доз

Формы отметок о приеме препарата: Контролируемый прием: инициалы м/с. Прием без контроля (--). Препараты не приняты: оставить клетку пустой

Итого

16. Стандартные режимы химиотерапии в фазе продолжения

17. Фаза продолжения. Режим химиотерапии и дозировки

противотуберкулезных препаратов (укажите дозу препарата в г)

Режим 1/3

Режим 2

Режим 4

2А: 5HRE

16.4

Дата назна-

Н

R

E

4HR или 4HR или 6HE

или

чения

5HRE

16.5

16.1

16.2

16.3

2Б: зависит

16.7

от ЛУ

16.6

18. Прием суточных доз, фаза продолжения

День
Месяц

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

Число при-
нятых доз

Число пропу-
щен-
ных доз

Формы отметок о приеме препарата: Контролируемый прием: инициалы м/с. Прием без контроля (---). Препараты не приняты: оставить клетку пустой

Итого

19. Исход курса химиотерапии

Дата

20. Примечания

1

Эффективный курс х/т,

подтвержденный микроскопией мокроты /

подтвержденный посевом

2

Эффективный курс х/т,

подтвержденный только клинико-

рентгенологически

3

Неэффективный курс х/т,

подтвержденный микроскопией мокроты /

подтвержденный посевом

4

Неэффективный курс х/т,

подтвержденный только клинико-

рентгенологически

5

Умер

от туберкулеза /

от других причин

6

Прерывание курса химиотерапии

7

Выбыл

8

Диагноз туберкулеза снят