МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 13 ноября 2003 года N 547
Об утверждении учетной формы N 263/у-ТВ "Карта
персонального учета на больного туберкулезом,
сочетанным с ВИЧ-инфекцией"
С целью изучения эпидемиологической ситуации по туберкулезу среди больных ВИЧ-инфекцией, определения порядка учета больных данной патологией, а также организации системы мер противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией в России
приказываю:
1. Утвердить:
1.1. Учетную форму N 263/у-ТВ "Карта персонального учета на больного туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией" (приложение N 1).
1.2. Инструкцию по заполнению Учетной формы N 263/у-ТВ "Карта персонального учета на больного туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией" (приложение N 2).
2. Учетную форму N 263/у-ТВ "Карта персонального учета на больного туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией" и Инструкцию по заполнению учетной формы N 263/у-ТВ "Карта персонального учета на больного туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией" ввести в действие с 1 января 2004 года.
3. Контроль за выполнением настоящего приказа возлагаю на заместителя Министра Р.А.Хальфина.
Министр
Ю.Л.Шевченко
Приложение N 1
УТВЕРЖДЕНА
приказом Минздрава России
от 13 ноября 2003 года N 547
Медицинская документация | ||
Наименование | Учетная форма N 263/у-ТВ | |
здравоохранения | Утверждена приказом | |
от 13 ноября 2003 года N 547 | ||
Карта персонального учета больного туберкулезом,
сочетанным с ВИЧ-инфекцией
(представляется 5 числа следующего за
отчетным месяцем)
1. ФИО больного | |||||||||||||||||||||||
2. Код | |||||||||||||||||||||||
3. Пол | Ж | М | |||||||||||||||||||||
4. Возраст | год рождения | ||||||||||||||||||||||
5. Место работы | , профессия/должность | ||||||||||||||||||||||
6. Место жительства | |||||||||||||||||||||||
7. Дата регистрации туберкулеза | |||||||||||||||||||||||
8. В случае смерти - дата смерти | |||||||||||||||||||||||
9. Метод выявления туберкулеза: лучевой, бактериологический, морфологический | |||||||||||||||||||||||
нужное подчеркнуть, другое вписать | |||||||||||||||||||||||
10. Контакт с больным туберкулезом: семейный, профессиональный, территориальный, в том числе внутрибольничный | |||||||||||||||||||||||
нужное подчеркнуть, другое вписать | |||||||||||||||||||||||
11. Место выявления туберкулеза: районная поликлиника, общесоматический стационар, центр СПИД противотуберкулезный диспансер | |||||||||||||||||||||||
нужное подчеркнуть, другое вписать | |||||||||||||||||||||||
12. Обстоятельства, при которых выявлен туберкулез: обращение с жалобами, активное выявление, посмертное выявление | |||||||||||||||||||||||
нужное подчеркнуть, другое вписать | |||||||||||||||||||||||
13. Туберкулез в анамнезе | |||||||||||||||||||||||
указать группу диспансер, учета либо когда снят с учета или др. | |||||||||||||||||||||||
14. Пребывание в ИТУ: не было, менее года, 1-3 года, более 3 лет | |||||||||||||||||||||||
нужное подчеркнуть | |||||||||||||||||||||||
15. Диагноз туберкулеза | |||||||||||||||||||||||
в соответствии с российской клинической классификацией | |||||||||||||||||||||||
16. Наличие бактериовыделения подтверждено: мазком, посевом, ПЦР | |||||||||||||||||||||||
нужное подчеркнуть, другое вписать | |||||||||||||||||||||||
17. Резистентность к противотуберкулезным препаратам: не исследовалась, результат не получен, полирезистентность, множественная, к одному препарату | |||||||||||||||||||||||
нужное подчеркнуть, другое вписать | |||||||||||||||||||||||
18. Дата выявления ВИЧ-инфекции | |||||||||||||||||||||||
19. Период времени, в который произошло заражение ВИЧ* | |||||||||||||||||||||||
20. Путь передачи ВИЧ: при введении наркотиков, половой, не установлен | |||||||||||||||||||||||
нужное подчеркнуть, другое вписать | |||||||||||||||||||||||
21. Другие больные ВИЧ-инфекцией в семье, кто | |||||||||||||||||||||||
22. Стадия ВИЧ-инфекции | CD4 | число лимфоцитов | |||||||||||||||||||||
23. Вторичные заболевания ВИЧ-инфекции:** | 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12 | ||||||||||||||||||||||
нужное подчеркнуть | |||||||||||||||||||||||
24. Сопутствующая патология: | |||||||||||||||||||||||
25. В случае смерти - непосредственная причина | |||||||||||||||||||||||
- основная причина | код по МКБ-10 | ||||||||||||||||||||||
Должность исполнителя и ФИО | |||||||||||||||||||||||
Контактный телефон | и адрес отправителя | ||||||||||||||||||||||
Оборотная сторона карты | |||||||||||||||||||||||
* Определение периода времени, в который произошло заражение ВИЧ | |||||||||||||||||||||||
1. Когда, до выявления ВИЧ-инфекции, больной обследовался на ВИЧ-инфекцию с отрицательным результатом. | |||||||||||||||||||||||
2. Для потребителей наркотиков: когда больной первый и последний раз употреблял наркотики внутривенно. | |||||||||||||||||||||||
3. Когда были случайные половые контакты. | |||||||||||||||||||||||
4. Болен ли кто-то из близких, друзей и т.д. ВИЧ-инфекцией. У них она выявлена раньше или позже чем у данного пациента - если раньше, то могло ли заражение произойти от них, примерный срок? | |||||||||||||||||||||||
5. Если были переливания крови, плазмы, когда было первое и последнее? | |||||||||||||||||||||||
6. Манипуляции с повреждением кожного покрова, проводимые в условиях сомнительной стерильности, в том числе наколки, прокалывание ушных раковин и т.д. - когда? | |||||||||||||||||||||||
** Перечень вторичных заболеваний | |||||||||||||||||||||||
1. Кандидоз | |||||||||||||||||||||||
2. Кокцидиомикоз | |||||||||||||||||||||||
3. Криптококкоз | |||||||||||||||||||||||
4. Криптоспоридиоз | |||||||||||||||||||||||
5. Цитомегаловирусмая инфекция | |||||||||||||||||||||||
6. Инфекция, обусловленная вирусом простого герпеса | |||||||||||||||||||||||
7. Саркома Капоши | |||||||||||||||||||||||
8. Лимфома | |||||||||||||||||||||||
9. Другие микобактериозы или недифференцированные микобактериозы | |||||||||||||||||||||||
10. Пневмоцистная пневмония | |||||||||||||||||||||||
11. Токсоплазмоз | |||||||||||||||||||||||
12. Прочие. | |||||||||||||||||||||||
