МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

ЦЕНТРАЛЬНЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ
ОРГАНИЗАЦИИ И ИНФОРМАТИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

УТВЕРЖДАЮ
Первый
заместитель Министра
А.И.Вялков
4 ноября 2002 года

Организация стационарозамещающих форм медицинской
помощи населению


МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
N 2002/106

В методических рекомендациях проанализированы основные показатели деятельности стационарозамещающих форм (СЗФ) медицинской помощи в Российской Федерации за 1990-2001 годы. Даны ориентировочные нормативы потребности в койках СЗФ.

Представлен положительный опыт работы дневных стационаров (ДС) и стационаров на дому (СД).

Даны технологии лечения больных в ДС на базе амбулаторно-поликлинических и больничных учреждений, нормы нагрузки врача, экономический эффект от организации ДС и СД.

Представлены рекомендации по организации работы СЗФ.

Методические рекомендации предназначены для организаторов здравоохранения, практических врачей и преподавателей вузов.

Методические рекомендации подготовили в ЦНИИОИЗ МЗ РФ: д.м.н., проф., чл.-корр. РАМН В.И.Стародубов, д.м.н., проф. Р.А.Хальфин, д.м.н., проф. Ю.В.Михайлова, д.м.н., проф. А.А.Калининская, д.м.н. Ю.А Коротков, к.м.н. С.И.Шляфер, к.м.н. Э.Н.Матвеев, к.м.н. А.В.Гречко, Р.И.Девишев, к.м.н. Т.А.Сибурина, Г.Н.Барскова, к.м.н. Е.В.Днепрова, В.К.Дзугаев, д.м.н. Н.А.Кравченко, к.м.н. Т.В.Кузнецова, к.м.н. О.В.Андреева (г.Москва).

При участии: к.м.н. А.Н.Злобина (г.Тверь), к.м.н. С.И.Кузнецова, Л.А.Бальзамовой, Т.Н.Тарасовой (г.Самара), к.м.н. И.Г.Глотовой, к.м.н. В.В.Кривецкого (г.Белгород), В.К.Попович, В.И.Назарова (Республика Саха (Якутия)

Введение

Концепцией развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации, одобренной постановлением Правительства Российской Федерации от 05.11.97 N 1387, одним из основных направлений повышения эффективности использования коечного фонда определено внедрение малозатратных технологий и развитие стационарозамещающих форм организации и оказания медицинской помощи населению, перераспределение части ее объемов из стационарного сектора в амбулаторный.

Программой государственных гарантий предусматривалось уменьшение почти на 20% объема стационарной помощи за счет развития стационарозамещающих форм, а также планировался рост доли расходов государства на амбулаторно-поликлиническую помощь.

Анализ реализации Программы государственных гарантий показал, что диспропорции объемов медицинской помощи на разных этапах ее оказания сохраняются, а развитие стационарозамещающих форм организации медицинской помощи осуществляется очень медленно. Система здравоохранения продолжает развиваться по экстенсивному пути.

При разработке территориальных программ государственных гарантий по обеспечению населения бесплатной медицинской помощью во многих субъектах Российской Федерации не планируется проведение эффективных мер по установлению оптимальных пропорций между объемами оказываемой медицинской помощи на догоспитальном и госпитальном этапе, установлению баланса между уровнями потребления населением ресурсов здравоохранения и имеющимися ограниченными экономическими возможностями.

Одним из путей повышения экономической эффективности системы здравоохранения и более экономичного использования больничных ресурсов является развитие стационарозамещающих форм медицинской помощи (дневных стационаров на базе амбулаторно-поликлинических и больничных учреждений, стационаров на дому).

Однако слабая управленческая и финансовая интеграция медицинских учреждений, отсутствие стратегического анализа и координации в деятельности амбулаторно-поликлинических и больничных учреждений, слабость системы анализа эффективности использования ресурсов, экономических стимулов создают неблагоприятную почву для развития ресурсосберегающих технологий.

Руководители органов и учреждений здравоохранения не заинтересованы в сокращении мощности возглавляемых ими больниц или поликлиник, так как от этого зависит категория учреждения, а соответственно, и величина заработной платы главного врача и его заместителей, что определено приказом МЗ РФ N 377 от 15 октября 1999 года.

Необходимо отказаться также от определения уровня заработной платы руководителей медицинских учреждений в зависимости от их мощности, а перейти к его установлению в зависимости от объема и качества оказываемой медицинской помощи или от численности обслуживаемого учреждением населения.

Изменения экономической и политической ситуации в стране на рубеже 90-х годов привели к тому, что система здравоохранения стала испытывать огромные трудности. Принятие Закона Российской Федерации "Об общих принципах организации местного самоуправления в РФ", регулирующих деятельность системы здравоохранения в целом, способствовало тому, что на территориальном уровне стали складываться системы здравоохранения, учитывающие лишь местные интересы.

В конечном итоге каждый регион стал создавать свою замкнутую систему здравоохранения, что привело к повышению ресурсоемкости отрасли и к резкой дифференциации объемов оказания медицинской помощи в различных субъектах Российской Федерации.

Ослабление влияния федеральных органов управления здравоохранением на функционирование регионального здравоохранения, а региональных властных структур на муниципальные учреждения здравоохранения в период системной децентрализации отрасли привело к тому, что в одних субъектах Российской Федерации (г.Москва, г.Санкт-Петербург, Самарская, Тверская области) стационарозамещающие технологии успешно внедрялись, в других же субъектах (Тамбовская, Курганская, Рязанская, Читинская области и многие другие) ресурсосберегающие технологии практически не развивались. Важными задачами в этом направлении являются: формирование общей стратегии и тактики рационального использования ресурсов в здравоохранении; планирование объемов медицинских услуг с целью оптимизации сети учреждений здравоохранения на разных этапах оказания медицинской помощи; разработка современных методов управления использованием ресурсов и качеством медицинской помощи. Основным направлением деятельности вновь созданных интегрированных систем является выработка общих для всех звеньев здравоохранения экономических стимулов, обеспечивающих функционирование системы.

Интегрирование системы здравоохранения и медицинского страхования создает предпосылки для более эффективного управления его ресурсами. Одним из основных мероприятий по повышению эффективности использования ресурсов является стимулирование развития ресурсосберегаюших медико-организационных и клинических технологий, в их числе развитие стационарозамещаюших технологий.

Описание метода (формула метода)

Предлагаются рекомендации по развитию стационарозамещающих форм организации медицинской помощи населению, которые включают организационные формы работы дневных стационаров и стационаров на дому, анализ объемов и характера их деятельности, а также ориентировочные нормативы потребности в СЗФ разных профилей, нормирование труда врачей дневного стационара и стационара на дому.

Новизна

В методических рекомендациях впервые:

- представлен анализ развития СЗФ в РФ в динамике за 12 лет;

- представлен положительный опыт работы СЗФ;

- рассчитан экономический эффект от их деятельности;

- дана нормативная база СЗФ (нормирование труда врача и ориентировочные нормативы потребности в койках СЗФ).

1. Анализ состояния и динамики развития стационарозамещающих
форм организации медицинской помощи в России и в субъектах
Российской Федерации (в динамике за 1990-2001 годы)

1.1. Показатели деятельности стационарозамещающих форм организации медицинской помощи в России и в ее субъектах

Анализ отчетных данных Минздрава РФ показал, что в 2001 году в ЛПУ РФ было организовано и функционировало 8336 дневных стационаров (ДС) на базе АПУ и больничных учреждений и стационаров на дому (СД), в которых развернуто почти 130 тысяч коек, в них получили медицинскую помощь 3,6 млн. человек.

Признавая важность проблемы более рационального использования средств в больничных учреждениях, следует констатировать, что реализация основных положений Концепции здравоохранения по развитию стационарозамещающих форм (СЗФ) (ДС и СД) медицинской помощи в стране проводится еще крайне медленно.

За последние 12 лет (1990-2001 годы) возросло число коек в ДС на базе больничных и амбулаторно-поликлинических учреждений - с 1,2 до 9,0 на 10 тысяч населения, а число больных, пролеченных в учреждениях этого типа, выросло с 4,1 до 24,9 на 1000 населения и составило 11,7% всех случаев госпитализации в больничные учреждения (таблица 1).

В целом за эти годы в Российской Федерации число ДС на базе АПУ увеличилось в 3,8 раза, ДС на базе больничных учреждений - в 12,4 раза, а число стационаров на дому увеличилось в 4,4 раза. При этом число пролеченных больных возросло в ДС на базе АПУ в 4,4 раза, а в ДС на базе больничных учреждений - в 17,3 раза и в СД - в 3,3 раза.

Таблица 1

     

Динамика развития стационарозамещающих форм медицинской помощи
населению в РФ в 1990-2001 годах по отчетной форме N 47
Минздрава РФ

В числе территорий, имеющих наибольшую численность стационарозамещающих форм (ДС на базе больничных учреждений и АПУ, а также СД), в 2001 году следует отметить: Воронежскую (383), Саратовскую (380), Пермскую (287) области, Республику Бурятия (269), Краснодарский край (261), Московскую область (258), Республику Башкортостан (249), Нижегородскую (257), Ростовскую (235) области, Республику Татарстан (219), Омскую (213), Кемеровскую (211) области, Ставропольский край (205), Владимирскую (190), Самарскую (187), Тульскую (180) области и др.

Мало стационарозамещающих форм организации медицинской помощи создано в 2001 году в Чукотском автономном округе (1), Карачаево-Черкесской Республике (10), Кабардино-Балкарской Республике (11), Камчатской области (17), Республике Алтай (21), Калининградской области (22).

1.2. Дневные стационары на базе амбулаторно-поликлинических учреждений

Дневные стационары на базе амбулаторно-поликлинических учреждений (АПУ) являются самой массовой формой организации в числе всех стационарозамещающих технологий.

За последние 12 лет (1990-2001 годы) число ДС на базе АПУ возросло в 3,8 раза и составило 3076 (таблица 1).

В числе территорий с наибольшей численностью ДС (в 2001 году) на базе АПУ можно назвать Кемеровскую (131), Саратовскую (130) области, Краснодарский край (128), Свердловскую область (99), Республику Бурятия и г.Москву (по 96), Воронежскую (93), Ростовскую и Ульяновскую области (по 82), г.Санкт-Петербург (80), Нижегородскую область (78), Республику Башкортостан (76), Самарскую область (75) и др.

В 2001 году не работали ДС на базе АПУ в Чукотском автономном округе и Республике Ингушетия. В ряде территорий их численность очень мала: Карачаево-Черкесская Республика (4), Республики Хакасия, Алтай и Магаданская область (по 7).

В РФ обеспеченность населения койками ДС на базе АПУ составило 3,9 на 10 тысяч населения.

Наиболее высокие показатели были в Ульяновской области - 16,57 койки на 10 тысяч населения; Пензенской области - 13,04; в Самарской области - 11,4; Республике Калмыкия - 10,8; Томской области - 10,29; Кемеровской области - 8,39; в Республике Коми - 7,24; Свердловской области - 7,07 и др.

Очень низкая обеспеченность койками ДС на базе АПУ в Республике Дагестан - 0,34 на 10 тысяч населения; в Читинской области - 0,61; Карачаево-Черкесской Республике - 0,79; в Московской области - 1,16; в Курганской области - 1,27; в Орловской области - 1,39 и др.

Важным показателем деятельности ДС на базе АПУ является число пролеченных больных, которое в 2001 году в РФ составило 11,8 на 1000 населения.

В числе территорий с наибольшим количеством пролеченных в ДС на базе АПУ больных на 1000 населения можно указать Кемеровскую (49,46), Ульяновскую (39,79), Пензенскую (29,68), Самарскую (26,93) области, Республики Бурятия (25,83), Адыгея (25,59), Коми (23,33), Томскую область (22,25), Республику Калмыкия (20,65) и др. Наименьшее число больных, пролеченных в ДС на базе АПУ (на 1000 населения), было в Республике Дагестан - 0,97, а также в Кировской - 2,84, Московской - 2,87, Ивановской - 3,1, Курганской - 3,21, Ярославской - 3,26 областях и др.

1.3. Дневные стационары на базе больничных учреждений

За период с 1990-2001 год в целом ряде территорий проведена большая работа по организации ДС на базе больничных учреждений, что особо важно, так как эта форма работы позволяет высвободить дорогостоящий коечный фонд стационаров. Очень активно была проведена эта работа во многих территориях РФ особенно после выхода приказа Минздрава РФ от 09.12.99 N 438, регламентирующего деятельность ДС.