Об утверждении Порядка проведения Государственным комитетом Российской Федерации по стандартизации и метрологии государственного контроля и надзора

Приложение 2
(образец)

Действующий

Наименование
проверяемой

Наименова-
ние, номер и

Размер
партии (в

Дата
изготовления

Кол-во (шт.) или масса (кг)
отобранных образцов (проб)

дата выдачи
документа на
партию
продукции
(номер
изделия)

натураль-
ном и
стоимостном
выражении
в тыс.руб.)*

для идентификации
(технического
осмотра)

для
испытаний

Государственный комитет Российской Федерации по стандартизации и метрологии
(Госстандарт России)

(наименование центра стандартизации, метрологии и сертификации Госстандарта России,
местонахождение, телефон, факс)

АКТ
отбора образцов

200

г.

место составления акта

Мною, государственным инспектором по надзору за государственными стандартами и (или)

обеспечением единства измерений -

должность, фамилия, имя, отчество лица, составившего акт

наименование субъекта хозяйственной деятельности, местонахождение

в присутствии

должности, фамилии, инициалы представителей

субъекта хозяйственной деятельности

отобраны образцы

продукции

указать стадию жизненного цикла

для проверки на соответствие требованиям

наименование, обозначение нормативного документа


Доставку отобранных и опечатанных (опломбированных) образцов (проб) продукции в
		,
наименование аккредитованной испытательной лаборатории (центра)

местонахождение обеспечивает проверяемый субъект хозяйственной деятельности в	-дневный срок.

_______________

* При наличии нескольких наименований продукции в графе 4 должен быть подведен итог в стоимостном выражении.


Государственный инспектор
	подпись	инициалы, фамилия
Участники проверки:

должность	подпись	инициалы, фамилия

должность	подпись	инициалы, фамилия

должность	подпись	инициалы, фамилия
Представители субъекта хозяйственной деятельности:

должность	подпись	инициалы, фамилия

должность	подпись	инициалы, фамилия

должность	подпись	инициалы, фамилия