КАРТА
изучения причин необоснованного призыва гражданина
на военную службу по состоянию здоровья
Раздел I
(заполняется ВВК военного округа по месту призыва гражданина на военную службу)
1. Фамилия, имя, отчество, дата рождения | ||||||||||
2. Месяц и год призыва на военную службу | ||||||||||
3. Военный комиссариат | ||||||||||
(указать субъект Российской Федерации, город, район призыва) | ||||||||||
4. Свидетельство о болезни N___ от "___" ___20__ г., утвержденное _____ ВВК | ||||||||||
округа | ||||||||||
5. Диагноз (по-русски) | ||||||||||
6. Заключение ВВК, на основании которого гражданин был уволен с военной службы | ||||||||||
(указать статью, графу расписания болезней, заключение ВВК о категории | ||||||||||
годности к военной службе и причинной связи увечья (ранения, травмы, | ||||||||||
контузии), заболевания) | ||||||||||
Председатель комиссии | ||||||||||
(воинское звание, подпись, инициал имени, фамилия) | ||||||||||
" | " | 200 |
| г. | ||||||
Раздел II
(заполняется врачом (фельдшером) военного комиссариата района, города без районного деления, иного муниципального образования совместно со специалистами муниципального учреждения здравоохранения)
За период наблюдения в подростковом возрасте | При первоначаль- | При призыве на военную службу | При медицинском осмотре на сборном пункте | |
Жалобы | ||||
Анамнез | ||||
Данные объективного исследования | ||||
Результаты инструментальных и других исследований | ||||
Диагноз |
Раздел III
(заполняется ВВК военного комиссариата субъекта Российской Федерации)
Мнение ВВК военного комиссариата субъекта Российской Федерации об обоснованности призыва гражданина на военную службу:
Председатель комиссии | |||||||||
(воинское звание, подпись, инициал имени, фамилия) | |||||||||
" | " | 200 |
| г. | |||||