О порядке проведения военно-врачебной экспертизы и медицинского освидетельствования в Вооруженных Силах Российской Федерации (с изменениями на 26 апреля 2013 года) (утратил силу с 17.02.2015 на основании приказа Минобороны России от 20.10.2014 N 769)

"___" _____________ 20___ г. военно-врачебной комиссией

(указать наименование комиссии)

по направлению

(указать должностное лицо, дату, номер документа)

освидетельствован:

1. Фамилия, имя, отчество

2. Дата рождения

, в Вооруженных Силах РФ

(день, месяц, год)

(день, месяц, год)

3. Воинское звание

4. Занимаемая должность ___________________________, специальность

5. Войсковая часть

6. Поступил на военную службу:

а) по призыву

(день, месяц, год и какой призывной комиссией района, города, субъекта РФ)

б) по контракту

,

(день, месяц, год, кем отобран)

контракт заключен до

(день, месяц, год)

7. Рост___ см. Масса тела___ кг. Окружность груди (спокойно) ____см.

8. Жалобы

9. Анамнез

(указать, когда возникло заболевание, когда и при каких

обстоятельствах получено увечье (ранение, травма, контузия); наличие или отсутствие справки о травме.

Влияние болезни на исполнение обязанностей военной службы, результаты

предыдущих медицинских освидетельствований, применявшиеся лечебные

мероприятия и их эффективность, пребывание в отпуске по болезни,

лечение в санаториях и др.)

10. Находился на обследовании и лечении

(указать медицинские учреждения

здравоохранения, военно-медицинские учреждения и время пребывания в них)

11. Данные объективного исследования

12. Результаты специальных исследований (рентгенологических,

лабораторных, инструментальных и др.)

13. Заключение ВВК:

а) Диагноз и причинная связь увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания:

б) категория годности к военной службе (годность к службе по военно-учетной специальности и др.):

На основании статьи_______ графы_______ расписания болезней и ТДТ (приложение  к  Положению  о  военно-врачебной  экспертизе,  утвержденному

постановлением Правительства Российской Федерации 2003 года N 123)

14. В сопровождающем нуждается, не нуждается (ненужное зачеркнуть)

(указать при необходимости количество сопровождающих, вид транспорта,

необходимость проезда в отдельном купе (каюте)

 Председатель комиссии

(воинское звание, подпись, инициал имени, фамилия)

               Секретарь

(воинское звание, подпись, инициал имени, фамилия)

М.П.

Почтовый адрес комиссии :

Заключение штатной военно-врачебной комиссии:

Примечание. Номер свидетельства о болезни соответствует порядковому номеру, под которым освидетельствованный записан в книге протоколов заседаний военно-врачебной комиссии.

В случае, если сведения в разделах бланка свидетельства о болезни, в которых отражаются жалобы, анамнез, данные объективного исследования, результаты специальных исследований, не умещаются, разрешается оформлять перенос упомянутых сведений на дополнительные листы.

При этом вверху каждого листа продолжения свидетельства о болезни делается запись: "Продолжение свидетельства о болезни от "____"________20___г. N____" и ниже приводятся данные, упомянутые в пунктах 1-3 свидетельства о болезни. Дополнительные листы заверяются подписью председателя комиссии, секретаря и скрепляются печатью медицинской организации, проводившей освидетельствование гражданина.