О порядке проведения военно-врачебной экспертизы и медицинского освидетельствования в Вооруженных Силах Российской Федерации (с изменениями на 26 апреля 2013 года) (утратил силу с 17.02.2015 на основании приказа Минобороны России от 20.10.2014 N 769)

1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________

2. Дата рождения ___________________________________________________

3. Воинское звание _________________________________________________

4. Военно-учетная специальность _____________________________________

Исследования, врачи-специалисты

"___" ______ 200__ г.

"___" ______ 200__ г.

"___" ______ 200__ г.

1

2

3

4

Общий анализ крови

Общий анализ мочи

Флюорография органов грудной клетки

ЭКГ-исследования

Внутриглазное давление

Другие исследования

Рост/масса тела

Хирург

Терапевт

Невропатолог

Окулист

Оториноларинголог

Стоматолог

Диагноз
(по-русски)

Заключение ВВК

На основании статьи_____ графы_____

На основании статьи_____ графы_____

На основании статьи_____ графы_____

расписания болезней и ТДТ (приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации 2003 года N 123)
 Председатель ВВК

расписания болезней и ТДТ (приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации 2003 года N 123) Председатель ВВК

расписания болезней и ТДТ (приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации 2003 года N 123) Председатель ВВК

(воинское звание, подпись, инициал имени, фамилия)

(воинское звание, подпись, инициал имени, фамилия)

(воинское звание, подпись, инициал имени, фамилия)

Секретарь

Секретарь

Секретарь

ВВК

_____________

ВВК

_____________

ВВК

_____________

(подпись,
инициал имени, фамилия)

(подпись,инициал имени, фамилия)

(подпись,
инициал имени, фамилия)

М.П.

М.П.

М.П.