КАРТА
медицинского освидетельствования гражданина,
подлежащего призыву на военную службу
1. Фамилия, имя, отчество, дата рождения (день, месяц, год) | |||||
2. Место жительства | |||||
3. Профилактические прививки | |||||
4. Перенесенные заболевания и данные о диспансерном учете | |||||
5. Сведения о непереносимости (повышенной чувствительности) | |||||
медикаментозных средств и других веществ | |||||
6. Результаты обследования: | |||||
Исследования | "___" ______ 200__ г. | "___" ______ 200__ г. | "___" ______ 200__ г. |
Общий анализ крови | |||
Общий анализ мочи | |||
Флюорография (рентген) органов грудной клетки | |||
ЭКГ-исследование | |||
Внутриглазное давление | |||
Другие исследования | |||
Рост/масса тела |
7. Результаты освидетельствования:
Врачи-специалисты | Постановка на воинский учет | Призыв на военную службу | Медицинский осмотр на сборном пункте | |||
"__"______ | "__"______ | "__"______ | "__"______ | "__"______ | "__"______ | |
200__ г. | 200__ г. | 200__ г. | 200__ г. | 200__ г. | 200__ г. | |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
Хирург | ||||||
Терапевт | ||||||
Невропатолог | ||||||
Психиатр | ||||||
Окулист | ||||||
Оториноларинго- | ||||||
Стоматолог | ||||||
Дерматовенеро- | ||||||
Другие врачи-специалисты | ||||||
Итоговое заключение о категории годности к военной службе, показателе предназначения | ||||||
Подпись | __________ | _________ | _________ | _________ | _________ | _________ |
врача, руководящего | (подпись | (подпись | (подпись | (подпись | (подпись | (подпись |
работой по | __________ | _________ | __________ | __________ | __________ | __________ |
медицинскому освидетельствованию граждан | инициал имени, фамилия) | инициал имени, фамилия) | инициал имени, фамилия) | инициал имени, фамилия) | инициал имени, фамилия) | инициал имени, фамилия) |
М.П. | М.П. | М.П. | М.П. | М.П. | М.П. | |