О порядке проведения военно-врачебной экспертизы и медицинского освидетельствования в Вооруженных Силах Российской Федерации (с изменениями на 26 апреля 2013 года) (утратил силу с 17.02.2015 на основании приказа Минобороны России от 20.10.2014 N 769)

Угловой штамп
медицинского учреждения
 (военно-врачебной комиссии)

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

Воинское звание (член семьи военнослужащего, проходящего военную службу по контракту, лицо гражданского персонала Вооруженных Сил Российской Федерации)

Войсковая часть

Жалобы

Краткий анамнез

Перенесенные заболевания

Противопоказания для проведения профилактических прививок

(имеет, не имеет):

Результаты исследований:

лабораторных

рентгенологических (для детей в возрасте 15 лет и старше)

электрофизиологических

инструментальных и других

Группа и резус-принадлежность крови (для военнослужащих)

Хирург

Терапевт

Невропатолог

Психиатр

(в соответствии со справкой психоневрологического диспансера)

Окулист

Оториноларинголог

Дерматовенеролог

Стоматолог

Гинеколог (указать состояние молочных желез)

Врачи других специальностей (педиатр, уролог, эндокринолог и др.)

Диагноз (по-русски)

Заключение военно-врачебной комиссии (указать наименование комиссии):

Председатель комиссии

(воинское звание, подпись, инициал имени, фамилия)

Секретарь

(воинское звание, подпись, инициал имени, фамилия)

М.П.

"

"

200

г.

Почтовый адрес комиссии:

Заключение штатной военно-врачебной комиссии: