О порядке проведения военно-врачебной экспертизы и медицинского освидетельствования в Вооруженных Силах Российской Федерации (с изменениями на 26 апреля 2013 года) (утратил силу с 17.02.2015 на основании приказа Минобороны России от 20.10.2014 N 769)

Место
для
фотокарточки

(печать военного комиссариата, воинской части)

1. Фамилия, имя, отчество, дата рождения

2. Место жительства

3. Перенесенные заболевания, в т.ч. инфекционные заболевания за последние

12 месяцев

4. Сведения о непереносимости (повышенной чувствительности)

медикаментозных средств и других веществ

5. Сведения о пребывании на диспансерном учете (наблюдении)

6. Род войск, военно-учетная специальность (воинская должность)

7. Результаты исследований:

Исследования

Дата
проведения

Результат

Рост/масса тела

Общий анализ крови

Анализ крови на вирус иммунодефицита человека

Анализ крови на серологические реакции на сифилис

Общий анализ мочи

Флюорография органов грудной клетки

ЭКГ-исследование

Исследование на наркотические вещества

Другие исследования

Врачи-специалисты

Предварительное освидетельствование
"___"_________ 200__ г.

Окончательное
освидетельствование "___"_________ 200__ г.

1

2

3

Хирург

Терапевт

Невропатолог

Психиатр

Окулист

Оториноларинголог

Стоматолог

Дерматовенеролог

Другие врачи -

специалисты

Диагноз
(по-русски)

Заключение о категории годности к военной службе

На основании статьи _________
графы _____ расписания болезней и ТДТ (приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации 2003 года N 123 ________________

На основании статьи ________
графы ______ расписания болезней и ТДТ (приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации 2003 года N 123 _________________

Председатель ВВК

Председатель ВВК

(воинское звание,

(воинское звание,

подпись, инициал имени, фамилия)

подпись, инициал имени, фамилия)

Секретарь

Секретарь

ВВК

ВВК

(подпись, инициал имени, фамилия)

(подпись, инициал имени, фамилия)

М.П.

М.П.