Об утверждении Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы Министерства юстиции Российской Федерации (утратил силу с 22.02.2020 на основании приказа Минюста России от 05.02.2020 N 9)

Заседания

военно-врачебной комиссии

(наименование комиссии)

от

"

"

200

г.

по определению причинной связи заболевания, увечья

 (травмы, ранения, контузии); категории годности к военной службе (службе в органах уголовно-исполнительной  системы)  на  момент  увольнения;  степени  тяжести  увечья  (нужное

 записать)

1. Фамилия, имя, отчество

2. Год рождения

3. Должность

4. Специальное звание

5. В Вооруженных Силах с

по

6. В органах уголовно-исполнительной системы с

по

7. Рассмотрено  направление,  письмо,  жалоба,  заявление (указать номер и дату документа, от кого

поступил документ,  по какому вопросу)

8. Рассмотрены документы (перечислить документы с указанием их даты, номера и т.п.):

9. Установлено:

Фамилия

имя

отчество

год рождения

специальное звание

поступил на службу в органы уголовно-исполнительной системы  "____ " _________199__г.

 Указать данные о прохождении службы в органах уголовно-исполнительной системы; орган уголовно-исполнительной системы на период увольнения (вынесения заключения); сведения о пребывании на фронте (с указанием времени вхождения воинских частей в состав действующей армии), в странах, где велись боевые действия, участии в ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС, когда, по какому основанию и чьим приказом (указать дату и номер приказа) уволен из органов уголовно-исполнительной системы и др.; время, обстоятельства получения увечий (травм, ранений, контузий) и возникновения заболеваний, нахождение на лечении в медицинских учреждениях, выявленные патологические изменения, установленный диагноз, проводимое лечение; сведения  о  медицинском  освидетельствовании:  указать  наименование  ВВК,  дату,  заключение  и

 др.

10. Мнение врача-эксперта и обоснование заключения ВВК по рассматриваемому вопросу

врач-эксперт:

(подпись, фамилия, инициалы)

11. Результаты голосования членов комиссии:

"ЗА"

человек,

"ПРОТИВ"

человек.

Особое мнение членов комиссии:

12. Заключение ВВК

     
 Председатель комиссии

М.П.

(специальное звание, подпись,
фамилия, инициалы)

Члены комиссии

(специальное звание, подпись,
фамилия, инициалы)

(специальное звание, подпись,
фамилия, инициалы)

(специальное звание, подпись,
фамилия, инициалы)

13. Приложение к протоколу заседания

ВВК

(указать наименование)

от

"

"

200

г.

N

на

листах (выписки из рассмотренных документов).

14. Заключение

ВВК

(указать наименование)

от

"

"

200

г.

N

отправлено

(указать, кому

отправлено, адрес, дату отправки и исходящий номер)

Документы подшиты в дело N

том

стр.

за 200

г.

Секретарь комиссии

(специальное звание, подпись, фамилия, инициалы)