Об утверждении Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы Министерства юстиции Российской Федерации (утратил силу с 22.02.2020 на основании приказа Минюста России от 05.02.2020 N 9)

Угловой штамп медицинского учреждения (военно-врачебной комиссии)

Фамилия

Имя

Отчество

Год рождения

Специальное звание

Член семьи лица начальствующего состава, работник органов

 уголовно-исполнительной системы

(нужное записать)

Место службы (работы)

Жалобы:

Краткий анамнез

Перенесенные заболевания и травмы

Противопоказания  для  проведения  профилактических  прививок (имеет,  не

имеет):

(нужное записать)

Результаты исследований:

Лабораторных

Рентгенологических (для детей - в возрасте 15 лет и старше)

Электрофизиологических

Инструментальных и других

Группа и резус-принадлежность крови (для лиц начальствующего состава и

 военнослужащих)

Заключение врачей-специалистов

Хирург:

Терапевт:

Невропатолог:

Психиатр:

(в соответствии со справкой психоневрологического диспансера)

Окулист:

Оториноларинголог:

Дерматовенеролог:

Стоматолог:

Гинеколог (указать состояние молочных желез):

Врачи других специальностей (педиатр, уролог, эндокринолог и др.)

Диагноз (по-русски):

Заключение   военно-врачебной   комиссии   (указать   принадлежность

комиссии)

Председатель комиссии

(специальное звание, подпись, фамилия, инициалы)

М.П.

Секретарь

(специальное звание, подпись, фамилия, инициалы)

Почтовый адрес комиссии