Об утверждении Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы Министерства юстиции Российской Федерации (утратил силу с 22.02.2020 на основании приказа Минюста России от 05.02.2020 N 9)

"

"

200

г.

военно-врачебной комиссией

по распоряжению

(указать должностное лицо, дату, номер документа)

освидетельствован

1. Фамилия, имя, отчество

2. Год рождения

,

в Вооруженных Силах служил с

по

     ,

(месяц, год)

(месяц, год)

в УИС Минюста России служил с

по

(месяц, год)

(месяц, год)

3. Специальное звание

4. Место службы, занимаемая должность

5. Рост

см.

Масса тела

кг.

Окружность груди (спокойно)

см.

6. Жалобы

7. Анамнез

(указать, когда возникло заболевание, когда и при каких обстоятельствах

получено увечье (ранение, травма, контузия); наличие или отсутствие справки начальника

органа УИС (командира воинской части) об обстоятельствах получения увечья

(травмы, ранения, контузии). Влияние болезни на исполнение служебных обязанностей;

предыдущие медицинские освидетельствования и их результаты,

применявшиеся лечебные мероприятия, эффективность лечения, пребывание в

отпуске по болезни, лечение в санаториях и др.)

8. Находился на исследовании и лечении

(указать медицинские и военно-медицинские

учреждения и время пребывания в них)

9. Данные объективного исследования

10. Результаты  специальных  исследований  (рентгенологических,  лабораторных,  инструментальных  и

др.)

11. Диагноз  (по-русски)  и  заключение  ВВК  о  причинной  связи  увечья  (ранения,  травмы,  контузии),

заболевания

12. Заключение ВВК о категории годности к службе (военной службе), годности к службе в должности и др.

На основании статьи ____графы ____Расписания болезней и ТДТ (приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 25 февраля 2003 года N 123, приложение  1  к  Инструкции,  утвержденной  приказом

Минюста   России от "___"______ 2003 г. N_____ - нужное записать)

(указать заключение комиссии)

13. В сопровождающем нуждается, не нуждается (ненужное зачеркнуть)

(указать

при необходимости количество сопровождающих, вид транспорта и порядок проезда)

Председатель комиссии

М.П.

(специальное звание, подпись, фамилия, инициалы)

Секретарь

(специальное звание, подпись, фамилия, инициалы)

Почтовый адрес комиссии:

Заключение  вышестоящей ВВК