(образец)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о медицинском освидетельствовании
1. Фамилия, имя, отчество | |||||||||
| |||||||||
|
| ||||||||
| |||||||||
| |||||||||
(летному составу необходимо указать тип воздушного судна) | |||||||||
6. Общее летное время ____ ч., в том числе за последний год _____ ч. | |||||||||
7. Длительность работы по данной профессии | лет | ||||||||
| |||||||||
комиссии экспериментальной авиации | |||||||||
| |||||||||
деятельности | |||||||||
| |||||||||
1) случаи отстранения от профессиональной деятельности по состоянию | |||||||||
здоровья (нужное подчеркнуть): нет, да | |||||||||
(указать даты отстранения) | |||||||||
2) факты употребления лекарственных средств (нужное подчеркнуть): нет, да | |||||||||
(указать наименование лекарства, причину и цель его употребления) | |||||||||
3) факты обращения за медицинской помощью: нет, да (нужное подчеркнуть) | |||||||||
(указать специальность врача, причину обращения к нему) |
Оборотная сторона
МЕДИЦИНСКИЙ АНАМНЕЗ
за предшествующий межкомиссионный период
(заполняется авиационным персоналом ЭА путем подчеркивания слов "Да" или "Нет". При необходимости подробное изложение ответа делается в графе "Примечание").
Примечание | ||||
1. | Наличие частых или сильных головных болей | Да | Нет | |
2. | Были ли приступы головокружения или случаи обморока | Да | Нет | |
3. | Аллергическая реакция (на какой аллерген?) | Да | Нет | |
4. | Зрительные нарушения или иллюзии | Да | Нет | |
5. | Нарушения сердечной деятельности | Да | Нет | |
6. | Потеря сознания по любой причине | Да | Нет | |
7. | Расстройства со стороны органов слуха | Да | Нет | |
8. | Повышение или понижение артериального давления | Да | Нет | |
9. | Расстройства функции желудка или кишечника | Да | Нет | |
10. | Расстройства функции мочевыделения | Да | Нет | |
11. | Нервные расстройства любого типа | Да | Нет | |
12. | Расстройства других органов и систем | Да | Нет |
Я, | , свидетельствую, | |
(фамилия, имя, отчество освидетельствуемого) |
что все данные и ответы, изложенные в настоящем заявлении, являются достоверными и полными в пределах моей осведомленности и могут быть основанием для проведения медицинского освидетельствования и вынесения медицинского экспертного заключения врачебно-летной экспертной комиссией экспериментальной авиации.
(личная подпись) | ||
"__" __________ 20__ г. |