О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации (с изменениями на 5 июня 2017 года)

Группа N _________

Эпид N______

(эпидемической опасности)

от 200_ года

Карта

эпидемиологического обследования и наблюдения за очагом туберкулеза (образец)

Фамилия, имя, отчество

Адрес прописки

проживания

Дата рождения

профессия

Место работы

кем работает

Дата заболевания

Дата взятия на учет впервые и данным туб.

диспансером

Диагноз к моменту взятия на учет в ЦГСЭН

Дата  1-го выделения МБТ, способ,  лекарственная устойчивость (к каким препаратам)

Дата регистр выделения МБТ в ЦГСЭН

, кто регистрировал (ФИО)

Дата госпитализации

Куда госпитализирован

Дата заключительной дезинфекции

(полная, без забора вещей, МОП)

Причина оставления больного на дому

Дата выписки из больницы

Дата вакцинации против туберкулеза

, даты ревакцинации

(для

детей и подростков)

Дата, место и результат последних рентгенологических обследований больного до момента выявления туберкулеза с выделением МБТ (за последние 2 года)

Болел ли туберкулезом раньше, где состоял на учете (дата, место, диагноз, группа учета)

Переход закрытой формы туберкулеза в открытую; из какой группы диспансерного учета

1. Диагноз

2. Даты обследований в диспансере в течение последних 2 лет до обнаружения МБТ

3. Даты начала и окончания противорецидивного лечения

Осложнения, сопутствующая патология

Дата отстранения от работы

Дата передачи диспансером сведений о больном: по месту его работы

_, кто принял

(Ф.И.О.)

; в жил. контору

,

кто принял (Ф.И.О.)

Продолжительность рабочей смены (дневная, ночная, вечерняя), учебы (дневная, вечерняя) -подчеркнуть

Особые условия производства (профвредность)

Бюджет семьи в месяц

Вредные привычки

Контакт с больным туберкулезом (в семье, квартире, по месту работы, обучения, воспитания и др.). Ф.И.О. источника, степень родства, даты и продолжительность контакта

Отдельная квартира, коммунальная квартира, общежитие, частный дом

Число комнат в квартире

этаж

лифт (есть, нет)

Число контактных в квартире всего

чел.,

из них члены семьи больного

в т.ч.:

взрослых

,

чел.

подростков

,

чел.

детей до 14 лет

,

чел.

беременных

,

чел.

работников детских,

пищевых и приравненных

к ним учреждений

,

чел.

Семья больного занимает

комнат, метраж

м

м

м

м.

Всего м

Больной занимает отдельную (смежную, изолированную) комнату

м. В одной ком-

нате

мс больным проживает

чел в т.ч. детей

     Санитарно-гигиеническая оценка квартиры, комнаты больного;

(сухая, сырая, солнечная, темная, теплая, холодная, грязная, чистая, заставленная вещами, просторная - подчеркнуть).

Отопление

канализация

вентиляция

Помещение нуждается в ремонте: да, нет, мелком, среднем, капитальном, не подходит для проживания.

В каком году улучшились жилищные условия

Характеристика жилищно-бытовых условий по старому адресу

Санитарно-гигиенические навыки

Носильные вещи больного хранятся на отдельной вешалке, вместе, их обеззараживание

лишние вещи из комнаты удалены, нет.

Больной пользуется: (отдельной, общей постелью - если общей, то с кем

отдельной, общей зубной щеткой; отдельным, общим полотенцем

Посуда для пищи: отдельная, общая, моется: в комнате больного, в МОП, ее обеззараживание

как хранится

. Больной питается в общественной

столовой N

на ул.

Грязное белье больного собирается

до стирки обеззараживается:

а) кипячение в содовом растворе, б) замачивается

на

час,

не обеззараживается.

Стирается отдельно, вместе с бельем дома, в гор. прачечной по ул.

Предохранительные меры при кашле соблюдает, нет (подчеркнуть).

Карманная плевательница есть, нет (указать количество)

Пользуется ею: дома - да, нет; в общественных местах - да, нет (подчеркнуть).

Способ обеззараживания мокроты и плевательницы

Кто обеззараживает плевательницу и мокроту (фамилия, родство)

не проводится (подчеркнуть).

Уборка в комнате больного и МОП:

производится влажным способом,

уборочная ветошь для комнаты больного: выделена, после употребления обеззараживается в

в течение

час.

в МОП  и комнате больного применяется дезраствор

для

не проводится, не выделена, не обеззараживается (подчеркнуть).

Больной выполняет предложенный ему режим, не выполняет

Получает больной хлорамин или другие дезсредства, не получает. Сколько в месяц

Участковая сестра диспансера посещает больного 1 раз в

Участковый врач-фтизиатр посещает больного 1 раз в

Примечание: Санитарно-гигиенические навыки проверяют при каждом посещении очага и отмечаются недочеты и предложения в разделе "Дневник наблюдения за очагом"

NN п/п

План оздоровления очага
(госпитализация, заключительная и текущая дезинфекция, обследование, химиопрофилактика вакцинация, ревакцинация и изоляция контактных, косметический ремонт, предоставление изолированной жилой площади, обучение санитарно-гигиеническим навыкам, рациональное трудоустройство, сан. просвет, работа)

Срок исполнения

Дата выполнения

Дата первичного обследования очага

подписи:

ЦГСЭН

Туб.диспансер

N N п/п

Фамилия, имя, отчество

Год и месяц рождения

Сте-
пень род-
ства, зна-
ком-
ства

Место работы, учебы, долж-
ность и NN детских учре-
ждений

Дата сообще-
ния туб.
диспанс. по месту работы, учебы в дет.учр. кто принял

Дата устано-
влен. диаг-
ноза

Здоров, диагноз (вираж, инфициро-
вание, очаговый туберкулез в фазе инфильтрации и т.д.)

Контактные по семье

Контактные  по квартире

Другие лица, подлежащие наблюдению
(указать адрес прописки, проживания)

Дата вакцинации и ревакци-
нации БЦЖ

Указать срок и метод изоляции новорож-
денного

Дата, результат обследования, химиопрофилактика контакт. и др. меры

200 ___год

200 ____год

КВАРТАЛ

КВАРТАЛ

I

II

III

IV

I

II

III

IV