УТВЕРЖДЕНО
первым заместителем
Министра здравоохранения
А.И.Вялковым
20.12.2002 N 2510/224-03-34

     
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
N 2002/140
Учет, оценка и анализ клинико-экспертной деятельности
лечебно-профилактических учреждений

Аннотация

Методические рекомендации разработаны в соответствии с приказом Минздрава России от 21.05.2002 N 154 "О введении формы учета клинико-экспертной работы в лечебно-профилактических учреждениях" и  предназначены для:

- руководителей органов управления здравоохранением субъектов РФ и их заместителей; главных специалистов по общественному здоровью и здравоохранению, главных внештатных специалистов по клинико-экспертной работе;

- главных врачей лечебно-профилактических учреждений и их заместителей;

- заведующих клиническими отделениями;

- экспертов страховых компаний и фондов ОМС, социального страхования и органов социальной защиты.

Рекомендации содержат новую технологию учета, оценки и анализа клинико-экспертной деятельности лечебно-профилактических учреждений в соответствии с новой учетной формой N 035/у-02. Разработанные формы обобщающих сводных таблиц и показатели экспертной оценки качества медицинской помощи, объемов и результатов клинико-экспертной деятельности по социальной поддержке и защите населения должны стать информационной основой мониторинга деятельности, в том числе дефектов лечебно-диагностического процесса при оказании медицинской помощи.

Организация-разработчик:

Министерство здравоохранения Российской Федерации. Департамент организации и развития медицинской помощи населению (Р.А.Хальфин).

Московская медицинская академия им.И.М.Сеченова. Кафедра общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики (В.З.Кучеренко).

Авторы:

- доцент кафедры общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики ММА им.И.М.Сеченова, канд. мед. наук А.П.Голубева;

- заместитель руководителя отдела медицинской статистики и информатики Минздрава России Л.А.Михайлова;

- главный специалист отдела организации медицинской помощи населению Департамента организации и развития медицинской помощи населению Минздрава России Т.В.Старикова.

Методические рекомендации составлены при участии ЗАО "Тонлайн" (генеральный директор О.Б.Юшина).

Авторы выражают благодарность:

- доценту кафедры медицинской экспертизы РМАПО И.М.Старовойтовой;

- главным внештатным специалистам по клинико-экспертной работе Департамента здравоохранения Ярославской области И.И.Груздевой и Министерства здравоохранения Московской области И.М.Лапшиной;

- заместителю начальника главного бюро медико-социальной экспертизы г.Москвы И.М.Кимельфельду;

- заместителю главного врача по клинико-экспертной работе поликлиники N 136 САО г.Москвы Е.Г.Мурашко.

Рецензенты:

- зам.директора НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им.Н.А.Семашко РАМН, профессор, док. мед. наук А.Л.Линденбратен;

- доцент кафедры общественного здоровья и здравоохранения Российского медицинского университета, канд. мед. наук Е.Н.Савельева.

Условные краткие сокращения

ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение;

КЭР - клинико-экспертная работа;

КЭК - клинико-экспертная комиссия;

МСЭ - медико-социальная экспертиза;

ОМС - обязательное медицинское страхование;

ДМС - добровольное медицинское страхование;

КМП - качество медицинской помощи;

ДЧБ - длительно и часто болеющие лица.

Введение

Для выполнения плана действий Минздрава России по реализации Программы социально-экономического развития Российской Федерации на среднесрочную перспективу (2002-2004 годы), в частности, подготовки отраслевой программы "Управление качеством медицинской помощи на 2003-2007 годы" необходимо научно-практическое обоснование всех положений этих документов, а также механизмов реализации на различных уровнях управления федерального субъекта и муниципального учреждения. При создании непрерывной системы комплексной оценки результатов лечебно-диагностического процесса и медицинской деятельности ЛПУ, в том числе мониторинга дефектов, предполагается: внести изменения в учетные медицинские документы, разработать новые показатели деятельности ЛПУ с последующим введением в государственную статистическую отчетность. Среди методов оценки качества медицинской помощи особое место занимают экспертные методы, используемые преимущественно при внутреннем контроле заместителями главных врачей по КЭР и лечебной работе, заведующими отделениями. В задачи и функции руководителей отделений и ЛПУ входят не только контроль, но и большая часть функции управления: организация лечебно-диагностического процесса, взаимосвязь и координация, планирование и выполнение мероприятий по улучшению качества медицинского обслуживания.

Кроме задач и функций по управлению КМП, большой объем работы заместителей главных врачей и заведующих отделениями занимает деятельность по решению медико-социальных проблем населения, направленных на медико-социальную защиту и поддержку населения. Это проведение экспертизы временной нетрудоспособности, освидетельствование и направление в бюро МСЭ, экспертиза льготного лекарственного обеспечения и др.

Отдельные совместные приказы Минздрава России и Федерального фонда ОМС (1), Минздрава России и Федерального фонда социального страхования (2) направлены на организацию контроля за экспертизой временной нетрудоспособности и качества медицинской помощи.

Вопрос о необходимости пересмотра инструктивно-нормативных документов по экспертизе временной нетрудоспособности и медико-социальной экспертизе очевиден. Несмотря на то, что управление этими двумя видами экспертиз осуществляется разными структурами, сущность их едина: оценка степени ограничения жизнедеятельности, в числе которых способность к труду и осуществлению определенных профессиональных функций и определение форм социальной поддержки и защиты.

Настоящие методические рекомендации определяют порядок в организации и проведении учета, оценки и анализа клинико-экспертной деятельности ЛПУ, в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.05.2002 N 154 "О введении формы учета клинико-экспертной работы в лечебно-профилактических учреждениях" (3).

Цель и задачи методических рекомендаций:

- совершенствовать систему учета, оценки и анализа КЭР путем унификации документооборота, введения автоматизированных технологий и упорядочения отдельных функций;

- сократить дублирование информации, обеспечить быстрый поиск необходимой информации, подготовку отчетов, а также эффективное использование информации в управлении качеством медицинской помощи;

- подготовить информационную основу (включая мониторинг результатов экспертных оценок), необходимую для обоснования изменений в нормировании труда руководящего состава ЛПУ изменений в организации работы КЭК, что позволит совершенствовать систему управления качеством медицинской помощи и обеспечит медико-социальную поддержку населения.

Новизна и описание новой технологии учета,
оценки и анализа КЭР

Предпосылками для введения нового учета клинико-экспертной работы по форме N 035/у-02 "Журнал учета клинико-экспертной работы ЛПУ" и отличиями от ранее используемой учетной формы N 035/у "Журнал для записи заключений врачебно-консультативной комиссии", утвержденной приказом Минздрава СССР от 04.10.80 N 1030, являются:

- введение системы ОМС и ДМС, ориентация на рыночные отношения в медицинском обслуживании, усиление внимания к вопросам качества оказания медицинской помощи;

- переход на международные критерии оценки здоровья населения и его жизнедеятельности, изменения в структурах медико-социальной защиты населения и их функций;

- политическая ориентация на проблемы взаимосвязи и координации в деятельности ЛПУ и фондов страхования (медицинского и социального), а также структур социальной защиты населения. Необходимость совершенствования форм взаимодействия структур на межведомственном уровне;

- резкое увеличение объемов клинико-экспертной работы в ЛПУ в связи с введением новых законов и подзаконных правовых актов. Необходимость сокращения времени на ведение различных учетных форм, оценки и анализа КЭР путем автоматизации с применением компьютерных программ;

- увеличение эффективности КЭР на всех уровнях управления качеством медицинской помощи, а не только на уровне клинико-экспертной комиссии;

- унификация и стандартизация технологий экспертной работы для взаимопонимания процессов и результатов;

- усиление роли экспертного метода в комплексе подходов к оценке КМП, создание мониторинга результатов экспертных оценок (дефекты).

Возможность использования экспертных оценок для материального и морального стимулирования, в том числе для оплаты труда.

1. Общие, положения организации учета, проведения оценки и анализа клинико-экспертной работы.

1.1. Основы проведения статистического учета, оценки и анализа КЭР в ЛПУ должны быть представлены в виде Положения об организации учета, проведения оценки и анализа КЭР. Положение согласовывается с главным внештатным специалистом по КЭР (главным специалистом по общественному здоровью и здравоохранению, уполномоченным по управлению КМП, советом по управлению КМП), а также с учреждением статистической службы (бюро медицинской статистики, информационно-аналитический центр) и утверждается главным врачом ЛПУ.

В Положении рекомендуется отразить следующие вопросы:

- ответственность должностных лиц, осуществляющих КЭР;

- сроки представления информации;

- взаимообмен информацией между ведомственными учреждениями и структурами вневедомственного контроля (фонд ОМС, фонд социального страхования, бюро МСЭ и др.);

- технологии и способы клинико-экспертной деятельности (ручная или автоматизированная обработка, использование стандартов, карт экспертной оценки).

При составлении Положения должны быть учтены проблемы организации КЭР в ЛПУ (наличие и особенности работы клинико-экспертной комиссии и подкомиссий, объемы их работы).

1.2. Ведение формы учета клинико-экспертной работы в ЛПУ может иметь особенности в зависимости:

- от типа ЛПУ, целей, задач и содержания деятельности ЛПУ, особенностей организации обслуживания населения и других факторов;

- от способа обработки информации (степени автоматизации).

Для тиражирования учетной формы N 035/у-02 "Журнал учета клинико-экспертной работы ЛПУ" рекомендуется использовать альбомную ориентацию размера бумаги с определенным масштабом граф.

Форма N 035/у-02 является типовой формой для всех видов экспертиз. Если в учреждении проводятся не все виды экспертиз, то заполнение граф журнала, оценка и анализ деятельности будут иметь особенности. Если ЛПУ не осуществляет деятельность, связанную с направлением пациентов в бюро МСЭ, то графы 16, 17 и 18 журнала не заполняются. При учете экспертиз, связанных с решением других медико-социальных проблем, не заполняются графы 12, 13, 14.

Главный врач ЛПУ назначает ответственных лиц за ведение текущего учета КЭР (председателя КЭК и подкомиссий) и за проведение итоговой оценки и анализа. Ответственный за КЭР в ЛПУ, а также внештатный специалист по КЭР территории совместно со специалистами органов управления здравоохранением проводят контроль за ведением журнала и достоверностью информации в нем.

В соответствии с Концепцией управления КМП предполагается усилить эффективность внутреннего контроля на всех его ступенях путем системного подхода к результатам оценок деятельности отделений ЛПУ. Такую информацию представляют, прежде всего, руководители отделений и заместители главных врачей ЛПУ. Учитывая возросший объем информации, требования по использованию единых технологий проведения экспертиз, наличие других проблем в ЛПУ, ведение журнала учета КЭР по форме N 035/у-02 заведующими отделениями является проблематичным без автоматизации (компьютеризации) их рабочих мест. На начальном этапе внедрения автоматизации деятельности КЭР ЛПУ первоочередной задачей администрации является автоматизация (компьютеризация) рабочих мест заместителей главных врачей и заведующих клиническими отделениями.

Ответственным лицам необходимо определить предполагаемый объем информации в журнале и способ его заполнения, разработки данных. Если в предыдущие годы среднее число экспертиз в ЛПУ превышало 2400-2500 случаев (в среднем около 200 в месяц), то при рукописном заполнении журнала целесообразнее вести отдельные журналы по видам экспертиз. Например, в ЛПУ допускается ведение отдельных журналов для учета экспертных случаев с временной нетрудоспособностью, для освидетельствования и направления в бюро МСЭ, для экспертизы льготного лекарственного обеспечения, для освидетельствования водителей и др. В практике ЛПУ уже сложилась своя система необходимого количества отдельных журналов, удобная и рациональная для данного учреждения. При автоматизированной обработке информации КЭР возможно ведение как единого журнала по форме N 035/у-02, так и отдельных журналов по каждому виду экспертиз.

Рекомендуется начинать заполнение журнала с начала календарного года. Журнал хранится в течение 3 лет у ответственного за КЭР должностного лица ЛПУ, позднее сдается в архив и хранится в соответствии со сроками хранения первичной медицинской документации.

Определив ответственных лиц за ведение журнала и подготовку сводок, необходимо уточнить сроки представления информации о КЭР. Сроки предоставления информации будут зависеть от их потребителей. Например, главному врачу ЛПУ рекомендуется текущую сводную информацию предоставлять 1 раз в месяц, квартал, полугодие, а итоговую информацию о КЭР (отчеты) - в январе последующего года.

Сводная информация о КЭР может предоставляться только с разрешения главного врача ЛПУ или органов управления здравоохранением. Руководитель ЛПУ определяет необходимость предоставления информации внешним организациям и структурам.

Рекомендуется данные вопросы отражать в договорах с внешними структурами (фонды ОМС, социального страхования, страховые компании, учреждения социальной защиты и др.) или утверждать планами совместной деятельности.

Типовые итоговые формы сведений и показатели работы предложены в соответствующих разделах Методических рекомендаций. Дополнительные формы сводок согласовываются с руководителем ЛПУ или органом управления здравоохранением.

При рукописном оформлении учетной формы N 035/у-02 и ручной обработке информации, ведении "карт экспертной оценки" ссылка на стандарт или другой алгоритм (документ) необходима. При автоматизированном ведении учета и автоматизированной обработке данных с помощью компьютерных программ необходимая технология (стандарт, алгоритм, экспертная карта и др.) должна быть представлена эксперту в виде справочной информации; дублирование экспертных карт рукописным способом нецелесообразно.