О направлении кандидатов на учебу в школы прапорщиков, мичманов в Пограничной службе Российской Федерации (утратил силу с 22.11.2004 на основании приказа ФСБ России от 23.09.2004 N 611)

(наименование воинской части)

поступающего в

(наименование школы прапорщиков, мичманов)

1. Воинское звание, фамилия, имя, отчество

2. Дата рождения

3. Национальность

4. Образование

(наименование учебного заведения и дата окончания)

5. Срок службы и занимаемая должность

6. Должность и стаж работы до призыва на военную службу в Пограничную службу

Российской Федерации

7. Классность

(классность, номер и дата приказа)

8. Государственные и ведомственные награды

9. Почетное спортивное звание или спортивный разряд (вид спорта)

Профессиональный отбор

10. Морально-нравственные качества

11. Результаты психологического обследования:

Название методики

Показатели

Примечание

12. Заключение по результатам психологического обследования

13. Заключение военно-врачебной комиссии

14. Результаты проверки физической подготовленности:

Проверяемые упражнения

Единицы измерения

Результаты

Оценки

15. Итоговая оценка физической подготовленности

16. Результаты собеседования (проверки) по общеобразовательной (специальной подготовке):

Наименование дисциплин (предметов)

Оценки

17. Заключение комиссии воинской части по профессиональному отбору

Председатель комиссии

(воинское звание)

(инициалы и фамилия)

"___" __________ 20__ г.