Действующий

О работе с плательщиками страховых взносов по обеспечению введения единого социального налога (взноса)

Приложение N 2
(лист 4)


Рекомендовано письмом ФОМС
от 19.10.2000 N 4864/20-2

В Территориальный фонд

ОМС по _________

_____________

     

СООБЩЕНИЕ
плательщиком страховых взносов - индивидуальным
 предпринимателем сведений, необходимых для
проведения выверки с территориальным фондом
 обязательного медицинского страхования


1. ИНН

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

2. Свидетельство о постановке на учет в налоговом органе физического лица по месту жительства:
2.1. серия и номер

  

2.2. дата выдачи

  

  

  

3. Деятельность осуществляется (осуществлялась) в 2000 году:

С использованием наемных работников

  

(нужное отметить знаком "V")

Без использования наемных  работников

  

Сведения по состоянию на 1 ноября 2000 года

Сведения, сообщенные ранее*

4. Личные данные:

  

  

  

4.1. Фамилия

  

  

  

4.2. Имя

  

  

  

4.3. Отчество

  

  

  

4.4. Дата рождения

  

  

  

4.5. Место рождения

  

  

5. Реквизиты документа, удостоверяющего личность:

  

  

  

5.1. Вид документа

  

  

  

5.2 .Серия

  

  

  

5.3. Номер

  

  

  

5.4. Кем выдан

  

  

  

5.5. Когда выдан

  

  

6. Адрес места жительства
(почтовый индекс, республика/край, область, округ/, район, город, улица,  дом, корпус, квартира)

  

  

_______________

* заполняются только те показатели, по которым произошли изменения

______________

________________

(дата)

(подпись)



Текст документа сверен по:

официальная рассылка