О работе с плательщиками страховых взносов по обеспечению введения единого социального налога (взноса)

1. ИНН

2. Свидетельство о постановке на учет в налоговом органе физического лица по месту жительства:
2.1. серия и номер

2.2. дата выдачи

3. Деятельность осуществляется (осуществлялась) в 2000 году:

С использованием наемных работников

(нужное отметить знаком "V")

Без использования наемных  работников

Сведения по состоянию на 1 ноября 2000 года

Сведения, сообщенные ранее*

4. Личные данные:

4.1. Фамилия

4.2. Имя

4.3. Отчество

4.4. Дата рождения

4.5. Место рождения

5. Реквизиты документа, удостоверяющего личность:

5.1. Вид документа

5.2 .Серия

5.3. Номер

5.4. Кем выдан

5.5. Когда выдан

6. Адрес места жительства
(почтовый индекс, республика/край, область, округ/, район, город, улица,  дом, корпус, квартира)

______________

________________

(дата)

(подпись)