Приложение N 2
(лист 4)
Рекомендовано письмом ФОМС
от 19.10.2000 N 4864/20-2
В Территориальный фонд | |||
ОМС по _________ | |||
_____________ |
СООБЩЕНИЕ
плательщиком страховых взносов - индивидуальным
предпринимателем сведений, необходимых для
проведения выверки с территориальным фондом
обязательного медицинского страхования
1. ИНН |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
2. Свидетельство о постановке на учет в налоговом органе физического лица по месту жительства: |
| ||||||||||||
2.2. дата выдачи |
| ||||||||||||
|
| ||||||||||||
3. Деятельность осуществляется (осуществлялась) в 2000 году: | С использованием наемных работников |
| |||||||||||
(нужное отметить знаком "V") | Без использования наемных работников |
|
Сведения по состоянию на 1 ноября 2000 года | Сведения, сообщенные ранее* | ||
4. Личные данные: |
|
| |
| 4.1. Фамилия |
|
|
| 4.2. Имя |
|
|
| 4.3. Отчество |
|
|
| 4.4. Дата рождения |
|
|
| 4.5. Место рождения |
|
|
5. Реквизиты документа, удостоверяющего личность: |
|
| |
| 5.1. Вид документа |
|
|
| 5.2 .Серия |
|
|
| 5.3. Номер |
|
|
| 5.4. Кем выдан |
|
|
| 5.5. Когда выдан |
|
|
6. Адрес места жительства |
|
|
_______________
* заполняются только те показатели, по которым произошли изменения
______________ | ________________ |
(дата) | (подпись) |
Текст документа сверен по:
официальная рассылка