Приложение N 2
(лист 2)
Рекомендовано письмом ФОМС
от 19.10.2000 N 4864/20-2
В Территориальный фонд ОМС | |||
по __________________ | |||
_____________________ |
СООБЩЕНИЕ*
сведений, необходимых для проведения
выверки с Территориальным фондом
обязательного медицинского страхования
1. Полное наименование _________________________________________________ | ||||||||||||||||||||||
| (организации, обособленного подразделения) | |||||||||||||||||||||
1.1. ИНН\КПП |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| \ |
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||
1.2. Место нахождения __________________________________________________ | ||||||||||||||||||||||
| (организации, обособленного подразделения) | |||||||||||||||||||||
2. Свидетельство о постановке на учет в налоговом органе юридического лица, образованного в соответствии с законодательством Российской Федерации, по месту нахождения на территории Российской Федерации | ||||||||||||||||||||||
2.1. серия и номер ________________ 2.2. дата выдачи ______________________ | ||||||||||||||||||||||
2.3. Уведомление о постановке на учет в налоговом органе организации по месту нахождения обособленного подразделения выдано _________________________ | ||||||||||||||||||||||
| (дата выдачи) |
Сведения о руководителе организации (обособленного подразделения) | Сведения о главном (старшем) бухгалтере | ||
3. ИНН |
|
| |
4. Код налогового органа |
|
| |
| постановки на учет |
|
|
5. Личные данные: |
|
| |
| 5.1. Фамилия |
|
|
| 5.2. Имя |
|
|
| 5.3. Отчество |
|
|
6. Документ, удостоверяющий личность: |
|
| |
| 6.1. Вид документа |
|
|
| 6.2. Серия |
|
|
| 6.З. Номер |
|
|
| 6.4. Кем выдан |
|
|
| 6.5. Когда выдан |
|
|
7. Адрес места жительства |
|
| |
(почтовый индекс, республика/край, область, округ/район, город, улица, дом, корпус, квартира) |
|
|
_______________
* Направляется в Территориальный фонд ОМС как по месту своего нахождения, так и по месту нахождения каждого обособленного подразделения.
Руководитель ______________ | _______________ | _____________________ | |
| (подпись) | (Ф.И.О) | (дата) |
|
| М.П. |
|