Действующий

О работе с плательщиками страховых взносов по обеспечению введения единого социального налога (взноса)

Приложение N 2
(лист 2)


Рекомендовано письмом ФОМС
от 19.10.2000 N 4864/20-2

В Территориальный фонд ОМС

по  __________________

_____________________

     

СООБЩЕНИЕ*
сведений, необходимых для проведения
выверки с Территориальным фондом
обязательного медицинского страхования

1. Полное наименование _________________________________________________

    

(организации, обособленного подразделения)

1.1. ИНН\КПП

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

\

  

  

  

  

  

  

  

  

  

1.2. Место нахождения __________________________________________________

  

(организации, обособленного подразделения)

2. Свидетельство о постановке на учет в налоговом органе юридического лица, образованного в соответствии с законодательством Российской Федерации, по месту нахождения на территории Российской Федерации

2.1. серия и номер ________________ 2.2. дата выдачи ______________________

2.3. Уведомление о постановке на учет в налоговом органе организации по месту нахождения обособленного подразделения выдано _________________________

  

(дата выдачи)

Сведения о руководителе организации (обособленного подразделения)

Сведения о главном (старшем) бухгалтере

3. ИНН

  

  

4. Код налогового органа

  

  

  

 постановки на учет

  

  

5. Личные данные:

  

  

  

5.1. Фамилия

  

  

  

5.2. Имя

  

  

  

5.3. Отчество

  

  

6. Документ, удостоверяющий личность:

  

  

  

6.1. Вид документа

  

  

  

6.2. Серия

  

  

  

6.З. Номер

  

  

  

6.4. Кем выдан

  

  

  

6.5. Когда выдан

  

  

7. Адрес места жительства

  

  

(почтовый индекс, республика/край, область, округ/район, город, улица, дом, корпус, квартира)

  

  

_______________

* Направляется в Территориальный фонд ОМС как по месту своего нахождения, так и по месту нахождения каждого обособленного подразделения.

Руководитель ______________

_______________

_____________________

  

(подпись)

(Ф.И.О)

(дата)

  

  

М.П.