В Государственную инспекцию _______________________________________________ | |||||||||||
от _______________________________________________________________________, | |||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | |||||||||||
дата рождения _____________________, место рождения_________________________ | |||||||||||
| (число, месяц, год) |
| (республика, | ||||||||
_________________________________________________________________________, | |||||||||||
край, область, автономный округ, район, населенный пункт) | |||||||||||
проживающего(ей) _________________________________________________________, | |||||||||||
| (адрес места жительства, пребывания) | ||||||||||
_________________________________________________________________________. | |||||||||||
Паспорт (иной документ, удостоверяющий личность) серия _____________ | |||||||||||
номер ___ выдан___________________________________________________________ | |||||||||||
(когда, кем) | |||||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | |||||||||||
Прошу выдать, заменить водительское удостоверение (ненужное зачеркнуть) в связи с____________________________________________________________________ | |||||||||||
(прохождением подготовки, самостоятельной подготовки, окончанием срока действия вод. удостоверения, лишения, утратой и др.) | |||||||||||
Водительское удостоверение серия _________ номер ______ категории ____________ | |||||||||||
выдано ___________________________________________________________________ | |||||||||||
| (наименование подразделения и дата выдачи) | ||||||||||
К заявлению прилагаю ______________________________________________________ | |||||||||||
__________________________________________________________________________ | |||||||||||
__________________________________________________________________________ | |||||||||||
" "_________________20 г. _________________________ | |||||||||||
| (подпись) |
| |||||||||
Указанные данные и документы проверил. | |||||||||||
От заявителя приняты: ______________________________________________________ | |||||||||||
__________________________________________________________________________ | |||||||||||
" "___________________ 20 г. | |||||||||||
__________________________________/____________/___________________________ | |||||||||||
(должность, подпись, фамилия сотрудника) | |||||||||||
(оборотная сторона заявления) | |||||||||||
Служебные отметки ГИБДД об осуществленных проверках | |||||||||||
__________________________________________________________________________ | |||||||||||
(проставляются результаты проверок по АИПС "Водитель", | |||||||||||
__________________________________________________________________________ | |||||||||||
"Документ", иных проверок) | |||||||||||
__________________________________________________________________________ | |||||||||||
" " ____________ 20 г. _______________/________________/______________________ | |||||||||||
| (должность, подпись, фамилия сотрудника) | ||||||||||
Заключение должностного лица | |||||||||||
__________________________________________________________________________ | |||||||||||
(направить запрос, допустить к экзаменам (экзамену), выдать, | |||||||||||
__________________________________________________________________________ | |||||||||||
заменить в/у без экзаменов, отказ с указанием причин) | |||||||||||
__________________________________________________________________________ | |||||||||||
" " __________ 20 г.______________ / ______________ / _______________________ | |||||||||||
| (должность, подпись, фамилия сотрудника) | ||||||||||
Заявителю выдано: | |||||||||||
водительское удостоверение серия _____________ номер __________ категории_____ | |||||||||||
временное разрешение серия __________________ номер __________ | |||||||||||
__________________________________________________________________________ | |||||||||||
" "_________ 20 г. _________________ / _________________ / ___________________ | |||||||||||
| (должность, подпись, фамилия сотрудника) | ||||||||||
Указанные документы получил(а) " " ____ 20 г. ________________________________ | |||||||||||
| (подпись) | ||||||||||