Приложение N 8
к Временному порядку назначения
и осуществления страховых выплат
по обязательному социальному страхованию
от несчастных случаев на производстве
и профессиональных заболеваний
в исполнительных органах
Фонда социального страхования
Российской Федерации
полное наименование организации, учреждения, предприятия, для граждан, регистрирующихся в качестве страхователя, - фамилия, имя, отчество | |
Регистрационный номер страхователя (*) | |
| |
|
|
| |
ИНН | |
| |
|
|
| |
УЧЕТНАЯ КАРТОЧКА N _______ | |
1. Застрахованный (умерший) |
| |||||||||||||||||||||||
| (фамилия, имя, отчество) | |||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||
1 | Дата рождения |
| ||||||||||||||||||||||
|
|
| ||||||||||||||||||||||
2. | Представитель, доверенное лицо |
| ||||||||||||||||||||||
|
| (фамилия, имя, отчество) | ||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||
1 | Адрес места жительства, |
| ||||||||||||||||||||||
| телефон |
| ||||||||||||||||||||||
|
|
| ||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||
3. Получатель |
| |||||||||||||||||||||||
| (фамилия, имя, отчество) | |||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||
1 | Дата рождения |
|
| |||||||||||||||||||||
2 | Степень родства |
|
| |||||||||||||||||||||
3 | До какого срока назначена страховая выплата |
|
| |||||||||||||||||||||
3 | Паспорт (документ, | Серия, номер |
| |||||||||||||||||||||
| удостоверяющий | Дата выдачи |
| |||||||||||||||||||||
| личность) | Кем выдан |
| |||||||||||||||||||||
|
|
|
| |||||||||||||||||||||
4 | Адрес места жительства, |
|
| |||||||||||||||||||||
| телефон |
|
| |||||||||||||||||||||
|
|
|
| |||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||
4. Способ получения страховых выплат | ||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||
1 | Дата заявления об избранном способе |
|
| |||||||||||||||||||||
2 | Через бухгалтерию страхователя |
|
| |||||||||||||||||||||
| Почтовым переводом |
|
| |||||||||||||||||||||
| Перечисление на | Тип счета |
| |||||||||||||||||||||
| банковский счет | Номер счета |
| |||||||||||||||||||||
| Реквизиты банка | БИК |
| |||||||||||||||||||||
|
| Название банка |
| |||||||||||||||||||||
|
| Адрес |
| |||||||||||||||||||||
|
| Номер счета |
| |||||||||||||||||||||
| Корреспондент | БИК |
| |||||||||||||||||||||
|
| Название банка |
| |||||||||||||||||||||
|
| Адрес |
| |||||||||||||||||||||
|
| Номер счета |
| |||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||
5. Документы, подтверждающие право на страховые выплаты | ||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||
1 | Акт о несчастном | Номер и дата составления |
| |||||||||||||||||||||
| случае на производстве | Кем составлен |
| |||||||||||||||||||||
| (Акт о профессиональном заболевании) | Степень вины пострадавшего (в %) |
| |||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||
2 | Заключение учреждения МСЭ (ВТЭК) о степени |
| Наименование учреждения | N и дата выдачи | Степень утраты (%) | Срок действия документа | ||||||||||||||||||
| утраты | первичное |
|
|
|
| ||||||||||||||||||
| профессиональной трудоспособности | для текущих выплат |
|
|
|
| ||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||
3 | Свидетельство | Номер |
| |||||||||||||||||||||
| о смерти | Дата выдачи |
| |||||||||||||||||||||
| застрахованного | Организация, выдавшая документ |
| |||||||||||||||||||||
|
| Дата смерти |
| |||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||
6. Сведения о заработке (доходе) | ||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||
1 | Справка о среднемесячном заработке | Год, месяц |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||
| застрахованного | Сумма |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||
2 | Сумма среднемесячного заработка |
| ||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||
7. Документы о доходах | ||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||
1 | Единовременная выплата | Размер выплаты |
| |||||||||||||||||||||
|
| N приказа |
| |||||||||||||||||||||
|
| Дата приказа |
| |||||||||||||||||||||
|
|
|
| |||||||||||||||||||||
2 | Размер ежемесячной | По расчетам организации |
| |||||||||||||||||||||
| страховой выплаты | По расчетам РО ФСС РФ |
| |||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||
3 | Дата первого назначения выплат (по приказу) |
| ||||||||||||||||||||||